注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

kevin的博客

梦想就是要风雨兼程

 
 
 

日志

 
 

2015年01月24日,肺结节  

2015-01-24 20:12:58|  分类: 科普教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
         肺结节:回顾与更新

临床因各种原因做胸部影像学检查非常普遍。近年随着CT进展以及广泛应用,偶然发现肺结节很常见,甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中,结节的发生率已经从8%升至51%。

Aronow博士在Hospital Practise杂志上发文,回顾了肺结节定义、毛玻璃样改变定义、临床和影像学与恶性肿瘤有关的风险因素、对结节风险分层以及依据现有证据讨论肺结节的处理方法。

孤立性肺结节(SPN),也称作钱币样损害,描述单一圆形边界清楚的阴影,最大直径小于3cm、由肺组织包绕、不伴肺不张、肺钙化、肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。

胸部图像与诊断

Fleishner协会术语命名委员会描述肺结节是小的、类球形的、局限性的不正常组织,CT上看起来是圆的或不规则阴影,≤3厘米。单纯的条索状或片状、不成球状的病灶不认为是结节,也不可能是恶性的。即使如此描述,不同的放射学家对什么是结节、怎么测量结节大小、如何评估结节生长等仍无法统一。许多研究已经证实不同读片人对肺结节认识会变化很大。

薄层CT上发现多个结节很常见,多个结节(﹥10)更可能是炎症或转移癌,较少可能是原发肺癌,治疗也完全不同。虽然是多个结节,但以一个单一结节为主时,仍按SPN处理。

如果一个结节没有特异性的良性特征时称作意义不明结节。结节<8mm时称作亚厘米级的结节;<4mm称作微结节,亚厘米级结节恶性发生率非常低,随访与治疗是不同的;如果直径﹥3cm的结节称作肺占位,首先考虑为恶性,除非已证实是其它原因所致。

由于高分辨率CT的使用以及低剂量CT的临床试验使我们发现一种新的密度不是很高的结节,称作毛玻璃样结节(GGNs)或亚实性结节。GGN定义为局部结节样区域,肺的模糊度增加,但透过此区域仍能看见气道、叶间裂和血管,这和典型的实性结节不一样。

这些结节可以含有实性成分,称作部分实性GGNs,而无实性成分者称作纯GGNs。GGNs通常多个,特征不同于实性结节,倾向于恶性,典型组织学谱是腺癌伴低生长率,经常证实倍增时间﹥2年。所以GGNs的处理方法不同于实性结节,需要单独讨论。

危险分层

肺结节的原因很多,大多数结节是良性的如错构瘤、感染,但也可能是肺癌或转移癌。大型检查试验中检测到结节恶性的发生率0.2%-18%,根据研究人群和结节大小而有所变化。一旦检测到肺结节,下一步运用临床风险因素和CT特征评估癌症可能性。

SPN恶性的主要临床风险因子如下:

年龄:小于35岁人群肺癌罕见,35-40岁间不太常见,随着年龄增长,癌症可能性逐步增加。

吸烟史:吸烟是单一最常见肺癌风险因子,与非吸烟者相比增加肺癌相对风险10倍;既往癌症史:以往存在癌症史的病人若在肺内发现结节更可能是恶性的;间质性肺疾病特别是硬化病和结节病,都增加肺癌发生;慢性阻塞性肺病(COPD)是吸烟有关肺疾病,认为是肺癌风险因子,吸烟校正后明显下降;一级亲属的肺癌家族史也增加肺癌风险。

影像学上如下肺结节的特征可以区分良性与恶性:

结节大小:结节越大恶性可能性越大,这一点已得到证实;结节位置:SPNs在上叶更可能是恶性。

结节边缘:Furuya等描述了6种不同肺结节边缘特征:圆且光滑的;分叶状的;浓密毛刺状的;凹凸不平的;触须状的和多角状,不伴有周边光晕。光滑边缘的结节通常是良性的,但不能完全除外恶性。触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性,可能性分别为58%和88%-94%。

结节钙化:没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的,但中间密度增高(牛眼征)、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。胸片对检测钙化不敏感,推荐薄层CT。

结节衰减:如果结节是-120至-40亨氏单位,这意味着脂肪,是可靠的良性损害信号,最可能是错构瘤,相对少见是类脂性肺炎、脂肪肉瘤或肾细胞癌。肺结节如果没有明显强化(≤15亨氏单位)强烈预示良性病变可能。GGN是强度不高、肺衰减值增加的结节,较实性结节更可能是恶性结节,典型代表腺癌组织学且生长率较低,倍增时间通常大于2年。

结节空洞:空洞见于良性(脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞)和恶性病灶。最重要的因素是壁的厚度,如果壁光滑且厚度小于5mm考虑良性可能性大,如果是不规则厚壁(﹥15mm)通常是恶性的。

生长率(倍增时间):结节生长率是鉴定结节性质的重要线索,指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加26%。恶性结节倍增时间是可变的,但通常在20-400天。所以随访2年结节大小无变化强烈暗示良好可能。然而缓慢生长腺癌,通常以GGN表现的结节倍增时间可以大于700天。

进一步检查前鉴定良恶性可能性

医生应当按上面所描述的临床和CT特征预先对结节的良恶性进行评估。此外各种回归模型也可用于评估可能性。过去10年里已经发展大量定量模型以帮助医生对病人进行高、中、低危分类。如Swensen和Gould模型。

评估手术是否合适

根据临床和影像学风险因素对结节进行评估后,进一步评估前应考虑病人是否合适或病人是否希望治愈。如病人不希望进一步治疗,特别是老年病人,虽然患恶性肿瘤风险更高,但多有影响寿命的合并症。这类病人反复CT监测或是任何诊断程序都无意义。若病人想治疗但状态又不适合手术则需接受活检,并采取放疗或射频消融。

治疗策略

解剖学图像

胸片:如果胸片偶然发现一个结节,并且有弥漫中心、成层或爆米花样的钙化或脂肪密度,可以考虑良性无需进一步检查。如果以前有胸片可对比且病灶已稳定超过2年,也不需进一步检查。但如果没有上述征象也没有以往胸片对比,则需要CT检查进一步评估。

CT:薄层(1mm)CT首推评估结节。结节特征包括大小、边缘、钙化、空洞、衰减值、淋巴结和血管。和胸片一样,以前的图像应当重新检阅,如果没有以往检查,则需依赖结节大小,恶性可能性通过临床和影像学因素进行评估。

容积CT:螺旋CT能在一次呼吸就完成大容积扫描,并能对肺病灶进行三维容积评估。研究显示容积评估可以精确评估倍增时间,有助于区别良恶性结节,敏感性和特异性分别为91%和90%。然而CT对小于8mm结节重建时易出现错误,容积倍增时间可能不准确。容积CT的另一个应用就是评估治疗反应。仍需更多的研究证实新技术在临床中的应用。

低剂量CT(LDCT): 放射暴露增加癌症风险是常规使用CT检查的主要限制。LDCT放射剂量小且能保证图像,放射剂量与常规CT剂量分别为1-4和7-14mSv。

最近美国多家组织机构发布指南强调高危病人的肺癌检查,推荐LDCT,高危病人包括55-74岁且30盒/年吸烟史或过去15年内戒烟者。虽然指南指出检查的持续时间并不确定,但建议至少3次检查,指南不支持中低危人群进行检查。

功能性图像

PET扫描能够评估结节的代谢活性。恶性结节显示明显的摄入增加,是比较可靠的区分良恶性结节的方法,敏感度和特异度分别为87%和83%,精确度91%。PET的特异性远超过CT,观察者所致的变化较少。

代谢活性可以通过2种方法进行评估。第一种是定量评估,SUV平均﹥2.5时是目前广泛接受的阈值,敏感性与特异性都很好地鉴别良恶性病灶。第二种方法是定性分析,比较结节与胸部正常组织结构摄入的区别。美国胸科医生协会建议二种方法共同使用进行评估。

PET扫描也有明显的限制性。对结节﹤8-10mm的敏感性较差,不推荐用于评价SPN﹤1cm的结节。生长缓慢、代谢活性较低的恶性肿瘤如类癌和GGNs常表现为假阴性。而且亚实性结节,PET扫描很矛盾地显示炎性结节比恶性结节的SUV值更高。所以PET扫描评估GGN并不可靠。

假阳性结果出现在感染(真菌、结核)和炎症性情况(类风湿结节、肉芽肿)。PET扫描的阴性预测价值更高,尤其检查前评估较低可能性为恶性的结节,这样病人避免有创检查。

不论是CT还是PET扫描结果显示中危病人应监测2年以上以证实疾病稳定与否,或是行细针活检排除恶性可能。另一方面如果病人评估高危可能为恶性,即使PET阴性也不是完全可靠的,因此不常规推荐PET检查,因为不会因此而改变进一步的治疗措施。有意思的是假阴性PET扫描的结节通常是预后良好的指征,即使治疗延后238天。

双次时间点PET扫描中在延长的时间段里观察代谢活性,改善敏感性和特异性,然而数据仍不充分,目前尚不做为推荐。另一种模式是动态图像,使用对比剂对结节进行增强,虽然高敏感但对于鉴别血管丰富的恶性结节并不特异,无对比增强强烈提示良性病灶。

诊断检查

检查前评估为中等可能恶性结节时(10%-60%),通常需要非手术或手术活检获取组织学检查。

非手术活检

优选方法是CT指导下经胸细针穿刺活检、支气管镜或气管超声或虚拟支气管镜或电磁导航指引下细针活检。CT引导下经胸细针活检敏感性依赖结节的大小,细针的大小,穿刺的次数和现场是否有病理学家跟随。

历史上支气管镜经气管肺活检对肺结节诊断意义有限,尤其是周边结节。传统荧光镜引导经气管活检的敏感性是5%-76%。结节中有支气管充气征或是有气管伸向病灶能改善诊断。

放射状EBUS/经气道细针活检利于外周结节定位。Meta分析显示放射状EBUS对外周结节敏感性和特异性分别为73%和100%,但病灶≤25mm敏感性下降至71%。

电磁导航联合CT图像和气管镜靶向目标,一项小型研究显示对周边结节诊断率可达74%,如果不考虑结节大小和位置,总的诊断率可达80%。另一项随机研究显示EBUS+EMN诊断率可达88%,超过EBUS或EMN单独使用。

虚拟支气管镜是通过形成虚拟图像进行引导。最近一项日本研究发现VBN下EBUS的诊断率可达80%,但另一项研究未证实此结果。亚组分析显示右肺上叶病灶、后前位图像可见的病灶和肺外周1/3病灶诊断率更高。

CT引导经胸细针活检(TTNA)出现气胸几率更大,但检出恶性改变尤其肺周边恶性改变敏感性非常高,甚至超过EMN和放射性EBUS。检查选择依赖结节位置、与气道关系、气胸风险以及专家经验。有气道征结节或气道清楚通向结节时,气管镜引导穿刺优于经胸细针穿刺,适用高危出现气胸病人,其它病人CT-TTNA优先考虑。

手术活检

手术切除既是诊断金标准也是根治恶性结节的治疗手段,目前可使用的方法有电视胸腔镜(VATS)、开胸手术和纵隔镜,VATS较开胸手术损害小,致死性损害5%,诊断时优先选用方式。小的、位置深的、亚实性结节是一种技术挑战。

最近使用定位技术如超声、荧光镜和定位导丝可以提高诊断率。诊断通常由冰冻切片诊断,如果证实结节是恶性的,则行肺叶切除术并清扫纵融淋巴结送检。VATS肺叶切除进行的越来越多,如果不顺利可以转为传统开胸手术。如果病人心肺功能较差,则可行亚肺叶切除。

临床流程

结节小于8mm

亚厘米的结节合适的检查方法仍在探讨中。虽然此类结节恶性可能性较低,但这类结节活检不易且PET扫描特征也不明显。虽然放射暴露风险及费用较高,多种因素综合考虑后,Fleishner协会推荐按肺癌风险高低对病人进行检查。

结节8-30mm

大于8mm实性单发(或单发为主)结节,第一步是评估癌症可能性,然后评估手术风险,病人对治疗的偏好也应考虑。下一步的治疗选择包括CT随访、诊断性检查和手术切除。

如果病人手术风险很高,应考虑非手术活检。如果是良性结节,按相应治疗即可。有关CT随访没有统一的实践标准。如果是恶性的行小手术切除或姑息治疗都是可行的在CT随访的任何时间点只要显示结节增长迹象,就要行活检或是手术切除,除非禁忌症存在。

毛玻璃样结节(亚实性结节)

亚实性结节包括纯的GGN和部分GGN(实性部分﹤50%)都高度可能为癌前或恶性病灶,生长缓慢。PET扫描和容积评估可以产生假阴性结果,而手术活检比较困难。多个结节的病人,随访需依据最大的结节进行。

总之,偶然发现的SPNs和GGNs正在逐渐增加,因肺结节而采取的治疗和随访常规在院外进行,但医生应该知道这些指南推荐以确保正确的随访。

USPSTF推荐55-80岁,吸烟30盒年、现在仍在吸烟或是戒烟15年内的人每年LDCT肺癌检查。一旦戒烟达15年或遇上其它健康问题生命预期极有限或是病人没能力或意愿进行肺癌根治手术者可不必继续检查。不支持中低危病人检查。招募进入检查的病人停止吸烟。决定开始检查前要充分讨论益处、限制和已知及未知的损害。

一旦检测到肺结节,既往的胸部影像学检查都要重新进行检阅以确定结节是新发还是旧的,或结节是否变化。结节应依据临床和影像特征分作低、中或高危恶性可能,分类后按照专家委员会推荐进行结节进一步评估治疗。需权衡进一步检查的风险与获益、病人的偏好以及病人是否适合手术等。

  评论这张
 
阅读(175)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017