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2015年11月13日,此钾非彼钾  

2015-11-13 08:38:12|  分类: 校园、教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

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           补钾≠补氯化钾:胃肠外营养补钾问答
         低钾导致许多心血管临床事件,临床中常有无法经消化道进食,但能正常排尿、排便的患者,如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人,这些病人常需经胃肠外营养补钾。
         1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少?
          大概是3g/天的钾,注意不是3g氯化钾!内科学第6版P849,成人每日需钾3-4g(75 -100mmol )。
           2. 正常人每日需要补充3g(75 mmol )的钾的由来?
          尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的,正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡,体内钾代谢特点是多吃多排,
少吃少排,不吃也要排除一部分,故临床上为了维持钾的平衡,应对不能进食的人补钾。
         肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收,而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的,肾脏无有效的保钾能力,即使不摄入钾每日仍要排钾30-50mmol。
         肾脏每日固定的排钾量,加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol。
         3. 补钾和补氯化钾是一回事吗?
         氯化钾,枸橼酸钾,醋酸钾,谷氨酸钾,门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜,副作用少,兼顾补氯,故临床最为常用,所以补钾不等于不氯化钾。
         K的分子量39,KCl的分子量74.5。100mmol的钾和100mmol的氯化钾所含的K一样都是3.9克。但1g的钾和1g的氯化钾所含的钾不一样(1g的氯化钾含钾0.53g)
         临床上补钾应以国际单位制换算缺钾75mmol(3g)。如果用氯化钾来补是75×74.5=5589mg=5.6g(简单记忆大概是缺钾克数目乘以2),如果用醋酸钾来补大概是7g,如果用枸橼酸钾来补大概是8g,如果用谷氨酸钾来补大概是17g。
          查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10ml×6支,有时在1920ml装卡文基础上加10ml氯化钾3支(卡文约含氯化钾
2.4g)。
          小结:正常人每日生理一般钾需要量3g(75 mmol ),用氯化钾来补大概要10% KCl 60ml,补钾和补氯化钾不是一回事。
          4. 低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾?
          是指KCl(氯化钾),见内科学第6版 P850。
          轻度缺钾,血清钾3.0-3.5mmol/L,需补钾100mmol(相当于氯化钾8g),注意100mmol钾是3.9g,如果用氯化钾补大概要8g,可见补钾和补氯化钾不是一回事。
         中度缺钾,血清钾2.5-3.0mmol/L,需补钾300mmol(相当于氯化钾24g)。
          重度缺钾,血清钾2.0-2.5mmol/L,需补钾500mmol(相当于氯化钾40g)。
          需要注意的是这些钾不是一天补足的,要分3-4天补足,所以临床上有补钾3,6,9的学说,指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g,中度缺钾一天额外补充氯化钾6g,重度缺钾一天额外补充氯化钾9g。
         如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g,如果能吃,但吃的不够,酌情加生理量。补钾原则尽量口服,见尿补钾。
        5.静脉
补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度?
        指的是KCl(氯化钾)的浓度。
         外科学第五版P17页有,每1000ml的液体含钾不宜超过40mmol/L,即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g。
          验证一下40mmol乘以氯化钾的分子量74.5等于3g氯化钾,所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g,是长期共识,完全正确,一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。
          这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停,由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。
           但近年来由于微量泵补钾的出现,规定补钾浓度出现了瓶颈,实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度,因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的,第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限,而对补钾速度做出严格限制。
            第13版实用内科学P990静脉内补钾通常不超过10-20mmol/h,若超过10mmol/h,需进行心电监护,也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3g。
             6.静脉补钾方法推荐
            第一级 初
出茅庐
             10%kcl 30ml 加入1000ml液体,优点安全,大静脉即可,缺点补液量较大。
             第二级 融会贯通
              10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体,小于8ml/h,优点安全,大静脉即可,补液量小,但补钾量不多。
            第三级 炉火纯青
            10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体,8-20ml/h优点安全,补液量小,补钾量多,对血管有刺激一般需要中心静脉,必要时心电监护。
            第四级 登峰造极
            10%kcl 30ml 微量泵加入20ml液体,10-50ml/h,氯化钾0.74g/h --3g/h(极量),必须心电监护,每小时测血气,每小时测电解质,配备抢救药品。
            第五级 天外飞仙
               需要心电监护,除颤器、抢救药品保驾,极强心理素质和奉献精神,随带干粮被褥,一旦失误有可能身败名裂,成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史,有据可查的抢救成功案例仅有2、3例,不具备上述条件者切勿玩火。
            10% KCl原液经中心静脉手工缓慢推注。
            7. 如何微量泵补钾?
             微量泵补钾事故一半以上和护理有关,因为不是一个常规治疗手段,所以可能护理上缺乏经验,在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任,有必要对护士做出指导和警示。
            护理上输血三查七对是很谨慎的,某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多,你配置的是1支可以直接注射执行死刑的毒药,所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士,这事比输血要严重的多,一定要注意护理交班。
            其次是指导,如果有PICC最好,没有的话一定要选用肘静脉等大血管,有的护士会偷懒直接用原来留置针,告诉他们----NO!
           如果是大血管一般头1分钟就会出现疼痛,要告诉护士这很正常,一般不提倡在液体中加利多卡因止痛(尽管有这方面文章)。
            可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上1CM处,止痛效果不错,还可以用皮炎平外涂血管,薄荷的感觉
会冲淡痛感,即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到10几分钟就会慢慢减轻。
           速度上只要超过3ml/h,一般不会堵管,所以不必用盐水辅助冲管,尽量让它独享一根大血管。
          微量泵选择,用新的质量可靠的,并且不要用哪种上下两层双联的微量泵,容易出错。
          如果病人到了要微量泵补钾的时候,一般你会发现床边密密麻麻的布满输液管道,有2-3个微量泵同时在走,并且要经常调整其中1-2个的速度。
          而你的那管毒药就躺在某个不起眼的角落,它在静静地等待着你手忙脚乱之后一次致命的失误------所以告诉护士放在最醒目的地方,不要用双层微量泵,并且用红色的标贴写上警告。
           但微量泵剩余几毫升时会发出报警,这又是一个事故高发时间段,不要叫年轻的实习护士或学生去换管,这个性命攸关的事还是慎重点好,有必要自己下去监督一下。
           以上都是护理上的小细节,似乎不关我们的事,但是既然微量泵补钾是你挑的头,你就要当好这个带头大哥,细节决定成败。
           再说说病人和家属方面,病人这方面要适当警告,但不要把他们吓坏。一些老病号在上厕所时会拔掉微量泵,然后自己在接上,在微量泵补钾时这是个很危险的信号,一定要杜绝。
           另外,在医疗团队上,这种非常规治疗最好取得本组一致意见。
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