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2015年12月23日,ESMO 指南:抗肿瘤治疗引起的心脏毒性  

2015-12-23 14:26:06|  分类: 校园、教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

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         心血管(CV)毒性是多种抗癌疗法引起的短期或长期并发症。有些药物,如蒽环类药物或其他生物制剂可能会引起不可逆的临床心功能不全。本文归纳了新版 ESMO 临床实践指南,该指南综合考量了多学科心脏肿瘤审查证据,旨在为癌症治疗过程中产生的心血管毒性事件的预防、评估、监测及管理提供标准推荐。

         心功能监测

        老年患者:缺乏数据,推荐 60 岁及以上年龄的患者提高警惕;

        转移性疾病患者:在初治前及其后的无症状期应频繁地监测 LVEF(左室射血分数)。

        接受蒽环类药物和/或曲妥珠单抗辅助治疗的患者:在初治前,治疗的第 3、6、9、12 和 18 个月进行一系列的心功能监测。对于在 15 岁以前开始蒽环类药物治疗,或者在 15 岁之后开始治疗但累积剂量阿霉素 >240 mg/m2 或表柔比星 > 360 mg/m2 的患者,推荐治疗后分别进行 4 年和 10 年的心脏功能评估。

        肌钙蛋白 I 或 BNP 浓度可用于监测患者的心血管风险,特别是对于 I 类药物(如蒽环类)。在治疗中(每一个治疗周期)对生物标志物浓度从初治前进行周期性的监测或可用于鉴别哪些患者需进一步的心脏评估。

       治疗

       LVEF 较基线下调超过 15% 且功能正常 (LFEV ≥ 50%) 意味着可继续行蒽环类药物和/或曲妥珠单抗治疗。

       含蒽环类药物方案治疗:LVEF 下降至<50% 意味着需要在 3 周后进行评估。如果证实心功能障碍,则需在化疗的同时考虑进行 LVD (左室功能不全)治疗,以及后续频繁的临床和超声心动图检查。若 LVEF 下降至 <40% 则停止化疗,讨论改变治疗方案并治疗 LVD。

        蒽环类药物治疗后进行曲妥珠单抗治疗:期间若 LVEF 下降至 < 50% 则需要 3 周后重新评估。如果得到证实,继续曲妥珠单抗治疗并考虑治疗 LVD,并需要进一步频繁的临床和超声心动图检查。若 LVEF 下降至 < 40% 则停止曲妥珠单抗治疗并治疗 LVD。

        经蒽环类药物治疗的患者即使无症状若在超声心动图中显示 LVD(左室功能不全)为 D 级也须进行积极治疗,特别是当患者预期生存时间较长时。积极治疗包括 ACE 抑制剂和 β-受体阻滞剂和早期 HF 治疗(蒽环类药物治疗 2 个月内)。

        对于 I 型药物诱导的亚临床心脏毒性,可由心肌肌钙蛋白升高得出鉴别,使用 ACE 抑制剂(依那普利)治疗可以防止 LVEF 降低及相关的心脏事件。

         对于 II 型药物(曲妥珠单抗)治疗期间或之后(无蒽环类药物)出现心功能不全的患者若无症状且 LVEF 水平 ≥ 40% 可予以临床观察。LVEF 持续低水平或进一步下降或出现症状后须讨论权衡抗肿瘤治疗的获益和风险。

         LVD(左室功能不全)患者应如其他 HF(心衰)患者一样予以标准的基于指南的 HF 治疗。

        1. 有症状的 LVD 

         必须予以 HF 治疗。除非有特殊禁忌症存在,所有 HF 患者及 LVEF<40% 的患者均须 ACE-I (ACE 抑制剂)结合 BB (β-受体阻滞剂)治疗。

        对于 LVEF 水平在 40%~50% 之间的患者,为防止 LVEF 进一步降低或临床 HF 的发展,应考虑 ACE-I。

         2. 无症状 LVD

        所有无症状 LVD 患者及射血分数<40% 的患者应使用 ACE-Is(ACE 抑制剂),若 LVEF<50% 也应考虑 ACE-Is。无症状患者和 LVEF<40% 的患者应考虑 BB。

        患者若有如下蒽环类药物累积剂量暴露史,则应考虑存在心脏毒性:阿霉素 > 500 mg/m2脂质体阿霉素 > 900 mg/m2、表阿霉素 > 720 mg/m2、米托蒽醌 > 120 mg/m2、伊达 > 90 mg/m2

          初治前评价

         化疗患者应进行仔细的临床评估和心血管危险因素及合并症的评估。应严格注意患者的合并症,尤其是冠状动脉疾病和高血压等接受多靶点药物治疗的患者,这些合并症应在治疗期间和治疗后得到稳健的管理。

         如果患者有以下蒽环类药物累积剂量暴露史,则应考虑存在心脏功能风险:阿霉素 > 500 mg/m2、脂质体阿霉素 > 900 mg/m2、表阿霉素 > 720 mg/m2、米托蒽醌 > 120 mg/m2、伊达 > 90 mg/ m2  

        临床推荐

        抗代谢药物或紫杉醇输注期间或之后出现缺血事件时

       1. 推荐进行初治前 ECG (体表心电图)评价 。

       2. 化疗中推荐经常监测生命体征,特别是输注 5-氟尿嘧啶、紫杉醇等药物时 [III/IV, A]。有既往心肌缺血史的患者推荐监测 肌钙蛋白。

       3. 应考虑是否需要更高级的心脏功能测试(如压力测试和冠状动脉造影),是否重新开始积极支持治疗的获益超过风险,需要综合以上做出决策。

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