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2015年04月23日,突变驱动转移性非小细胞肺癌的治疗  

2015-04-23 21:39:56|  分类: 肿瘤诊治消息 |  标签: |举报 |字号 订阅

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NCCN指南倡议要根据基因突变指导转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗。
      过去20年里NSCLC的治疗发生了巨大变化,对癌症生物学的理解使以组织学为主的分类转化为以分子生物学为主的分类,并发现了多个突变位点作为治疗靶标,来自田纳西州的指南编篡者Leora Horn博士这样评价NSCLC的治疗发展。
        Leora Horn博士在NCCN第20届年会上说,在NSCLC方面已取得很大进步,从最早简单地分为腺癌和鳞癌,现在已将腺癌特异性进行了分子分类,对病人治疗结果的改善非常巨大。现在对鳞癌的治疗也正朝着这个方向努力。
      治疗的进步反应在临床试验结果上,在基因型指导治疗下,中位总生存从1976年的7个月延长至过去6年里的28-31个月。Horn博士就现在的NSCLC靶向治疗方法进行了讨论,未涉及节点免疫治疗,该治疗目前仍处于研究阶段。
      当鉴定分子亚类时,最常遇到的是KRAS突变阳性,约占25%,但不幸的是对此目前没有好的治疗选择。其它常见的驱动突变是EGFR、ALK和BRAF,还有其它潜在可能成为治疗靶点的突变如HER2,存在于一小部分NSCLC中。
      NCCN指南中对转移性NSCLC的腺癌、大细胞癌或NSCLC非特指型病人1类推荐进行EGFR和ALK突变检测,检测应当是新一代测序的一部分。对鳞癌病人,指南推荐考虑对从不吸烟者、小活检标本者及混合组织学类型者进行ALK和EGFR检测。
       EGFR突变在北美NSCLC病人中发生率10%-15%,此类病人的标准一线治疗是采用TKI治疗,厄洛替尼和阿法替尼都获批该适应症。T790M是TKIs获得性拮抗的最常见机制,现在有几种克服此种拮抗的药物正处于试验中。
       Horn博士说,如果开始化疗则没有必要继续TKI治疗,已知一些病人在停止TKI治疗后会出现反弹,所以一定要在化疗的前一天再停止TKI治疗,这样比较恰当。TKI目前不推荐用于辅助性治疗,大型试验ALCHEMIST现在美国进行,目的是评估EGFR和ALK抑制剂用于辅助治疗效果。
      ALK重排在北美病人中发生率为3%-5%,克唑替尼是一线标准治疗。对疾病进展的病人FDA批准色瑞替尼作为二线治疗。目前有临床试验正在评估多靶点二代ALK抑制剂以及联合治疗。
      BRAF突变在NSCLC病人中仅见于1%-4%,通常BRAF突变不与其它NSCLC的驱动突变相重叠,典型表达于腺癌病人中,而且吸烟者更常见。
       大约2%的NSCLC病人会有HER2突变,主要见于腺癌,看起来与其它驱动突变如ALK、EGFR和KRAS无交叠。NSCLC中HER2突变模式同乳癌中HER2扩增非常不同。
      Horn博士发言后,来自纽约的病理学专家Carl Morrison博士说,感谢Horn博士的发言专注于遗传学变异体而不是基因本身。现在最大的问题是人们在讨论时更多会专注于基因水平而不是变异体水平,只有少数例外。NCCN指南专重于全基因,不仅仅只是需要特殊治疗方法的特殊变异体
       Morrison博士提问:当NCCN及其它组织承担了变异体水平的研究,会对其下游事件如治疗、赔偿等产生哪些影响?
       Horn博士说她所在中心建立了一个大约5000名病人、超过180个以上突变的数据库,其中许多突变意义仍不明确。研究者应向其它研究小组咨询治疗选择、病人反应以帮助丰富对突变的理解,这在临床非常重要,大家都应是积极参与者。就个人而言,会在NCCN作出明确决定后再做决定。

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