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日志

 
 

2015年06月17日,肺癌的诊断、治疗与筛查综述  

2015-06-17 18:05:58|  分类: 肿瘤诊治消息 |  标签: |举报 |字号 订阅

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2010 年美国有 20 万人诊断肺癌,近 16 万人死于肺癌,平均诊断年龄 68-70 岁。美国的 LATIMER 医师在 Am Fam Physician 杂志上对肺癌的风险因素、发病机制、病理表现、临床表现、诊断评估、治疗以及预后预防等方面作了详细的阐述。

风险因素
       吸烟是 80%-90% 肺癌的病因,二手烟也是重要风险因素。大部分风险因素是剂量和时间相关性的,许多致癌因素与烟草有协同作用,例如烟草暴露同时饮水中含砷与肺癌发生相关。氡是自然产生的放射性气体,在家庭中多见,导致估计致 21000 例肺癌。肺癌风险可以通过工具评估。
       发病机制 
       多种内源性因素和暴露于环境致癌物可导致肺癌。癌前损害如原位腺癌和微小侵袭性腺癌显示出肺癌逐步发生的过程。家族和遗传学改变也是肺癌易癌因素,这即使是在非吸烟者也未能幸免。
       已经鉴定出许多肿瘤内遗传学突变,如 20% 的肺腺癌中存在 EGFR 基因突变,靶向治疗对EGFR 突变患者可能有效,如EGFR抑制剂(厄洛替尼或阿法替尼)或单克隆抗体(西妥昔单抗)。肿瘤突变可能对治疗反应或某些化疗毒性也有预测作用,这需要进一步研究。
       病理 
       按照组织学肺癌分成小细胞肺癌(SCLC)和非小细胞肺癌(NSCLC)。NSCLC 又分成腺癌、鳞癌和大细胞癌。NSCLC 有时分化很差,只能通过免疫组化染色和分子检测进行区分,所以当被检组织量较小时诊断就会存在一定问题,而最佳治疗依赖肿瘤表型和遗传学特征。
       临床表现 
       肺癌患者就诊时出现的症状既可以是原发肿瘤引起(如咳嗽、咯血),也可是肿瘤胸腔内播散引起(如 Horner 综合征、上腔静脉阻塞综合征),远处转移时亦可引起相应部位症状(如骨痛)。
       还有一些症状是由副肿瘤综合征引起,杵状指是最常见的副肿瘤综合征,机制不清,在 NSCLC 患者中多见。其它与肺癌有关的症状还包括食欲下降、体重减轻、疲劳、呼吸困难、胸或肋骨痛、久治不愈的咳嗽。
       患者较少只出现一种症状,常为多个症状并存。例如既有咯血又有体重减轻,则患肺癌的可能性为 9.2%。40 岁以上、具有肺癌易患因素和肺癌症状者都要高度警惕。
       初始评估 
       对怀疑肺癌的患者进行初始评估,包括病史、体格检查,全血细胞计数、碱性磷酸酶检测、肝脏转氨酶和血钙、生化指标(电解质、血尿素氮和肌酐)、胸部影像学检查。胸部影像学检查正常并不能排除肺癌,因为小肿瘤可以隐藏于纵膈或胸部其它位置。如果仍高度怀疑肺癌,应行增强 CT,必要时进行 PET 检查。
       由呼吸科、肿瘤科、放射科、病理科、放疗和胸外科在内的多学科医师协作共同评估。患者的家庭医师应当参与治疗,尤其在患者的终末期治疗时。
       诊断性评估 
       诊断性评估包括三个同时进行的步骤:组织诊断、分期和功能评估。
       1. 组织诊断 
       有经验的医师可以根据临床表现和影像学表现判断肺癌类型,但必须进行充足的组织学活检用于明确诊断、决定靶向治疗方案。要依据肿瘤类型、位置、大小、患者合并症以及是否存在转移来决定选择何种方法获取标本。

通常首选侵袭性最小的方法,但侵袭性小的方法未能获得标本,则应采取侵袭性强的方法。

传统支气管镜对中心型损害取材最佳,而 CT 引导下经胸细针抽吸主要用于外周损害。气管内超声和电磁导引是较新的技术,可以增加支气管镜检的成功率,主要适用于纵膈和外周损害。

2. 分期 
       临床分期主要依据治疗前检查,包括 CT 和 PET 检查结果以及纵膈镜检查结果。病理学分期主要依据手术切除后结果,可能会使临床分期上调或下降。
       NSCLC 分期主要依据第七版 TNM 分期系统。对于 SCLC,美国胸科医师协会指南推荐采用第七版 TNM 分期系统,但部分医师仍采用简单的退伍军人肺癌研究组的二分法对 SCLC 进行分期。局限期 SCLC 是指癌症局限于单一可耐受放疗区域,广泛期是指癌症超过了单侧半胸。
       3. 功能储备 
       老年、营养状态差、多种合并症的患者可能无法耐受肺切除、放疗和化疗,此时治疗要充分个体化。

 ECOG 评分可以简单的评估患者是否能很好地耐受化疗。
       0:体力充足,能进行患病前的体力活动,不受任何限制 
       1:体力活动受限,但能进行轻微的或坐着的工作 
       2:能够走动,并能自理,但白天一半以上时间不能进行日常工作 
       3:自理能力有限,白天一半以上时间只能卧床或坐着 
       4:根本不能自理,只能卧床或坐着 
       5:死亡 
       拟进行肺切除的患者要进行术前标准化评估、进行肺功能检测、一氧化碳弥散功能检测以评估术后肺功能。术前标准化评估还包括脑部 MRI 检查( IA 期 NSCLC 患者除外)。
治疗 
       1. 非小细胞肺癌 
       2013 版 ACCP 指南中对 NSCLC 的治疗做了很详细的描述,需要指出的是如果患者的治疗是在肺癌治疗中心,由胸科肿瘤医师和多学科协作组共同合作完成,那么患者的并发症率和死亡率会大大降低。
       I 或 II 期 NSCLC 如果可以接受手术,以微小侵袭性手术方式为首选。III 期浸润性 NSCLC 的治疗目的是切除胸腔内癌症,同时结合放化疗以降低胸腔内和全身转移可能。

IV 期 NSCLC 或其它分期的患者同时有并发症、或患者不同意,应尽早开始姑息性治疗。尽早开始姑息性治疗能明显改善生活质量,减少患者抑郁发生率,部分延长患者生存。

2. 小细胞肺癌 
       局限期 SCLC 经过治疗,患者的5 年生存率可达 25%。广泛期 SCLC 的 5 年生存率为 0。无论是局限期还是广泛期 SCLC,都应该适当联合含铂化疗。

预后 
       如果就诊时的症状是由原发肿瘤引起,而不是由远处转移或副肿瘤综合征引起,通常患者预后较好;局限期的 5 年生存率能超过 50%,远处转移患者的 5 年生存率不足 5%。早期癌症的预后也较好。

筛查
美国 USPSTF 支持 55-80 岁、30 盒年吸烟史且目前仍在吸烟或戒烟不足 15 年者每年一次低剂量螺旋 CT 检查。但美国家庭医师协会则认为现有证据既不支持也不反对低剂量螺旋 CT 检查肺癌。

因此医师应该对患者进行教育,充分告知患者筛查的获益和可能存在的风险,然后共同做出是否检查的决定。
       预防 
       永不吸烟是预防肺癌的最好方法,戒烟对预防肺癌也有帮助。USPSTF 推荐所有吸烟者进行肺癌检查,且每次患者就诊时都应鼓励吸烟者戒烟,医师建议对改变患者吸烟意愿很有效。

同时,禁止公共场所吸烟、禁止向青少年销售烟草、向烟草收取重税等立法也是控烟的有效方式。

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