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日志

 
 

2015年08月11日,气管恶性肿瘤的诊断与治疗  

2015-08-11 22:12:39|  分类: 校园、教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       由于缺乏特异性症状,气管肿瘤的诊断依然是一大难题。由于内科医生的认识不足,以及相关研究相当有限,使得现有的方法得不到很好的应用。近年来,新的诊断方法提高了早期诊断的准确率。为了加深大家对原发性气管肿瘤诊治的认识,来自美国 Jamaica 医学中心呼吸内科的 Sherani 博士撰写了一篇综述,发表在近期出版的 Curr Opin Pulm Med 杂志上。

       概述

       原发性气管肿瘤很罕见,在所有恶性肿瘤中所占比例约为 0.5%-1%,年发病率为 0.1/10 万。尽管大多数气管肿瘤为恶性肿瘤,但死亡率却远低于其他肺癌。鳞状细胞癌(SCC)是原发性气管肿瘤最常见的类型,约占气管肿瘤的 50%-66%,随后是腺样囊性癌(ACC),所占比例为 10%-15%。

        无法进行早期诊断和治疗的延迟会降低部分患者的生存率。原发性气管肿瘤的症状易于哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺炎相混淆。因此,及时确诊仍为临床上的一大难题。据估计,10% 的患者的确诊时间与首次出现症状时间间隔了至少 6 个月,使得确诊时,肿瘤往往处于更晚的分期,甚至已经无法得到完全治愈。

         近年来,包括 CT 和纤维支气管镜在内的诊断方法的使用日渐增多,使得患者能得到更早期诊断。同时,更好的手术方式和肺部干预技术的进步也成功地降低了气管肿瘤患者的死亡率。

       临床表现

       气管肿瘤的延迟确诊可归因于其与良性气道疾病,如哮喘、COPD 和肺炎,具有重叠的症状。气管肿瘤的临床症状可由上气道阻塞(取决于肿瘤的部位和大小),以及周围结构的受累情况所引起(表 1)。远处转移并不常见,患者出现远处转移该比例低于 10%。

       直到肿瘤长大到足以阻塞 50% 的气管直径时才可会出现症状。与气道直径绝对减少相比,气道直径相对减少在症状的发生中更为重要。气管直径 <8 mm 会引起劳力性呼吸困难,若气管直径 <5 mm,则静息时也会出现呼吸困难。

       不同组织病理学类型和肿瘤大小差异,使得患者间症状和体征差异较大(表 2)。

       表 2. 不同组织学类型的气管肿瘤的特征

      鳞状细胞癌:常表现为粘膜刺激和溃疡(出血),与其他类型相比,较早确诊(出现症状后 4-6 个月之内,吞咽困难和声嘶是局部晚期肿瘤的典型表现,但不具备排除价值

      腺样囊腺癌:常表现为上气道阻塞的症状, 平均确诊时长为出现症状后的 18 个月 ,低于 25% 的患者在病程早期即出现咯血,多数患者被诊断为晚期肿瘤

      良性或低级别的恶性肿瘤:生长缓慢 ,在确诊前可数月甚至数年无症状

      诊断方法新进展

      1. 影像学检查

      胸片能够检出 18-28% 的气管肿瘤。胸片或有助于排除其他病因。胸部 CT 不仅用于评估肿瘤的大小和肿瘤的浸润程度,还能够提供局部浸润和转移的程度以及准确的肺容积评估。但是,传统的 CT 检查会低估气管壁受累情况。Shadmehr 等研究发现,9% 的 CT 检查发现的、被认为是可切除的肿瘤,实际上在术中发现是无法切除的。

      最新的 CT 技术是采用三维重建和可使支气管镜影像来识别腔内和腔外病变,有蒂和基底广的病变,以及病变浸润软骨环的范围和程度。三维重建技术是纤维支气管镜检查以外的,对治疗后复发进行筛查的有效方法。Han 等发现,解剖可视连续断层摄影(Optical Coherence Tomography)来判断肺部干预 / 手术能否用于该患者治疗。新型雾化对比剂能够区分良性和恶性粘膜病变。

       MRI 在气管肿瘤中的应用有限,但在某些情况下可更好地评估组织和血管的受累情况。PET 在气管肿瘤评估中的应用同样受限。但是,PET 能够发现远处转移,能够避免不必要的手术治疗。Park 等发现,与 ACC 相比,SCC 的氟 -18 氟脱氧葡萄糖(FDG)的摄取量较高。

       2. 支气管镜技术

      气管支气管镜能够直接看到气道,使得操作者看清解剖结构,可取材行组织学诊断。硬质支气管镜能够保证气道安全性,建议用于当气道几乎完全阻塞时。由于会引起出血、咳嗽和水肿,可弯曲支气管镜可加重阻塞。在行支气管镜检查时采用光谱技术,可鉴别良性和恶性粘膜病变。

       支气管内镜超声(EBUS)可提高支气管镜评估恶性肿瘤气道壁受累程度的敏感性。采用 EBUS 技术可轻松识别侵犯气管壁的气管旁肿瘤,可以此决定患者是否需要手术治疗。当气管肿瘤侵犯包括食管在内的相邻的纵隔器官时,食管内镜超声科进一步识别受累程度。

      治疗进展

     1. 手术

     能给患者长期治愈希望的治疗方法仍然是完全手术切除 + 术后辅助治疗。但是,Honings 等发现,实际情况是,本应接受手术治疗的患者人数远多于(约 2.3 倍)实际接受手术治疗的人数。

     以治愈为目的的手术切除目标为完全切除肿瘤,显微镜观察切除的肿瘤组织边缘无癌细胞。由于 ACC 为惰性肿瘤,边缘切除不完整的情况很常见。手术切除可提高出现远处转移的 ACC 患者的生存率。其他采用支气管镜的 ACC 治疗方法正在研究当中。在针对气管肿瘤开展研究的中心,切除率可高达 70%,围手术期死亡率低至 3%。

      接受手术治疗的患者的 5 年生存率超过 50%,而未接受手术治疗的患者的 5 年生存率仅为 10%。对于肿瘤范围超过气管长度 50% 的患者,手术切除和气管重建与高死亡率相关。因此。手术治疗并不适用于所有患者。手术的禁忌症还包括存在心脏、主动脉受累、远处转移、PET 扫描发现多发淋巴结肿大以及既往曾接受纵隔手术或放疗剂量超过 60 Gy。

      2. 放疗

      放疗可作为几乎所有接受手术切除的患者的辅助治疗。可提高 SCC 患者的生存率,对已经完整切除肿瘤的患者也是如此。与 SCC 相比,ACCs 对放疗敏感性低。但是辅助性放疗可降低 ACC 的复发率。

       放疗为非手术治疗患者的一线治疗方法,可用于减轻疾病晚期所带来的痛苦。术前辅助性放疗并不能提高接受手术患者的生存率。腔内放疗为外部光放射治疗的附加治疗,有助于控制局部肿瘤的生长。

       3. 化疗

       尚无前瞻性的随机对照研究来评估全身化疗作为主要治疗或辅助治疗的疗效。但是,近期有部分病例报告证实,放疗化疗相结合可使非手术治疗的患者获得较好的疗效。联合治疗或可是肿瘤无法切除或不适合手术治疗的患者的最佳治疗选择。部分常用的化疗药包括卡铂和紫杉醇制剂、顺铂、5- 氟尿嘧啶和依托泊苷制剂、顺铂和长春瑞滨制剂。但是用药时机和药物的配伍仍在研究当中。

       4. 肺部干预技术

       现已发现,干预性技术与辅助治疗相结合,可使特定患者获益。此外,这些技术可作为治疗开始前出现完全或显著中央气道阻塞患者的紧急治疗手段。但是相关研究并不推荐对即将接受手术治疗的患者采用放置支架。干预性技术在减轻无法手术患者痛苦中有重要作用。当与放疗相结合,为了减轻痛苦接受干预技术治疗的患者的中位数生存时间 <12 个月。

       现有的干预性方法包括在有或无支架的情况下进行的激光治疗、冷冻疗法、电灼法、光动力学治疗、近距离治疗和氩离子凝固术,放或未放置支架。这些技术可用于腔内减瘤。每种技术均有其优缺点(表 3)。

       表 3. 不同肺部干预技术的优缺点

      激光治疗:适用于急性气道阻塞这种紧急情况,采用辅助性吸氧具有危险 ,照射部位有出血或穿孔风险

      氩离子凝固术 :对基底广的病变更有效 ,可安全采用辅助性吸氧,局部出血或穿孔风险较低 ,可用于支气管镜下可见出血病变的治疗,仅能用于表面组织,无法用于锐角处病变,如气管分叉处的病变

      高频勒除:不会使组织变性或细胞溶解,因此,所取组织可用于组织学诊断, 几乎无出血或穿孔风险

      注射无水乙醇 :止血效果最好 ,不需要特定的昂贵设备进行注射,会引起剧烈咳嗽 ,较难对脆弱的组织完成注射

      气道支架:保持气道处于开放状态,防止因水肿引起的气管塌陷 ,可用于气管内压迫性病变,可避免患者接受减瘤手术,当完成气道重建愈合后,会引起气管固定

      5. 其他治疗 

      其他备选的治疗方案包括气管移植或旨在采用可存活或其他材料的替代物来置换气管的方法,包括异物材料,组织工程学和自体组织,尚无足够证据证实这些方法能够常规临床应用。

     尽管手术方法得到不断改善,对患者行气管移植的能力尚有限。

    结论

     由于该病罕见,肿瘤生长缓慢,缺乏特异性症状,使得原发性气管恶性肿瘤的诊断成为了临床的一大难题。临床医师对相关知识的认识不足和意识的缺乏,使得患者被延迟确诊和错失了最佳的治疗时机。

      EBUS 和可视支气管镜等诊断方法的应用极大地提高了诊断的准确性。新的手术和干预性肺部技术为治愈和减轻患者痛苦提供了更多的选择。现应开展更多的研究来明确辅助性治疗的具体作用和为原发性气管肿瘤诊治指南的制定提供证据。

    要点

    1.  近年来,原发性气管肿瘤引起的死亡率在不断下降

     2.  采用先进的诊断方法和改良的纤维支气管镜技术实现了更早期诊断,提高了分期准确性

     3.  完全手术切除后辅以术后辅助治疗(在不适合手术治疗的患者中)

     4.  干预性肺部技术可以提供治疗的新视角,减轻不适合手术治疗的患者的痛苦


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