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2016年01月22日,癌性胸腔积液的处理  

2016-01-22 09:26:53|  分类: 肿瘤诊治消息 |  标签: |举报 |字号 订阅

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癌性胸腔积液,又称恶性胸腔积液、恶性胸水,是肿瘤常见且难以控制的并发症,是疾病晚期的标志。临床上一旦出现恶性胸腔积液,则意味着疾病已到晚期,患者生活质量将显著下降,中位生存时间不超 3 月。

因此,治疗的目的主要在于有效地控制积液增长,缓解呼吸困难,提高患者生存质量治疗,延长生存期。

1. 穿刺引流

大部分实体瘤胸水需要局部治疗才能改善症状,控制胸水以达到缓解病情,提高生活质量的目的。

排液+胸腔内药物治疗:最常用及首选方法。 

(1)胸腔穿刺抽液:为缓解症状的有效方法,但单纯抽液胸水控制率低,大多数在 1~3 天内复发,且反复抽液致蛋白质大量丢失(4 g/100 mL)。首次抽液量可在密切观察下适当增加,为配合胸腔注药,应尽可能抽尽液体。 

(2)内置胸腔引流管:既往胸腔粗管引流操作较复杂,损伤较大,癌性胸水者拔管后伤口难愈合,现已不提倡采用。细管引流(外径 3~5 mm)操作简便,损伤小,易注药,现在较广泛使用,拔管指征:引流量 < 150 mL/ 天,胸片显示肺复张。

穿刺或抽液过程中,如患者发生咳嗽、气短,除了警惕气胸外,还应注意因胸腔内的压力减低、压缩肺重新膨胀, 功能未恢复的肺血管充血、通透性增强导致的肺水肿。此时,应停止引流或抽液,上吸氧、用利尿剂,患者症状缓解后的第 2 天再次引流或针刺抽液直至将胸水尽量引流干净。

2. 胸腔腔内药物治疗

由于长期置管引流导致大量蛋白丢失,促进全身情况恶化,增加气胸、胸腔感染和多房积液的危险,故应该配合胸腔用药。

常用硬化剂或化疗药治疗恶性胸腔积液,机制为抗肿瘤及抗胸膜粘连。

化疗敏感的肿瘤包括乳腺癌、SCLC、精原细胞瘤及淋巴瘤的胸腔积液全身化疗有效,大量胸水患者可单纯抽液后行全身化疗。如果患者 KPS 评分低,用单纯内置胸腔引流管引流,同时避免一次引流过多胸水,致纵隔摆动和复张后肺水肿。

(1)化疗药:常用博来霉素、多柔比星、米托蒽醌、顺铂、阿糖胞苷、依托泊苷、氟尿嘧啶、丝裂霉素,可配合热疗,毒性小,一般为发热、恶心、骨髓抑制。

(2)胸膜硬化剂:如四环素、滑石粉、强力霉素等,有效率高,但副作用大,药物来源有限。

(3)生物制剂:如 IL-2、INF、TNF 等,副作用小。

博来霉素胸腔注射

博来霉素是治疗恶性胸腔积液最有效的药物之一,有效率 83% 左右。其无骨髓抑制和免疫抑制作用,缓解期长,局部刺激性小,对肺组织无毒性,患者耐受性良好,不影响患者同时接受联合化疗。

用药方法:30~40 mg/m2 IP,用静脉穿刺置管技术,首先将静脉用管置入胸腔内引流,尽量将胸水引流干净,然后将 50~60 mg 博来霉素溶于 50~60 mL 注射用水或生理盐水注入胸腔内,用肝素帽将封闭导管。

嘱患者每 5 分钟变换一次体位,持续 20 分钟以上,以使药物与胸膜腔均匀接触。

观察 5~7 天后如胸水不再产生可拔掉导管,如胸水又产生或增多,可再次抽胸水并注药 1 次 。该技术在临床上使用即简单又安全,可以较长时间留置、反复引流及治疗,具有临床推广价值。

白介素 -2(IL-2)胸腔注射

IL-2 治疗的有效率为 21%~95%,与癌肿有关。非小细胞肺癌患者恶性胸腔积液控制率约为 62%。

用法:100~300 万 IU/ 次,每周注射 1 次,连用 2~4 周。选用胸腔穿刺或胸腔导管闭式引流尽量抽尽胸水后,将白介素 -2 溶于 10~20 mL 生理盐水中,然后将药物注入胸腔内。

胸腔内给药前半小时可给予非那根 25 mg 肌注、解热镇痛药如消炎痛 25 mg 口服以减轻胸腔给药后引起的寒战、发热不良反应。

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