注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

kevin的博客

梦想就是要风雨兼程

 
 
 

日志

 
 

2016年01月05日,抗肿瘤药的伤心理由  

2016-01-05 15:16:53|  分类: 科普教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
        抗肿瘤药可以引起心脏毒性,表现为心电图异常、左心室射血分数(LVEF)下降、心律失常、非特异性 ST-T  异常、心肌局部缺血等。致命的心脏毒性表现为充血性心力衰竭或急性冠脉综合征。

        1. 蒽环类

        蒽环类在抗肿瘤药重「伤」心的名声显赫。蒽环导致的心脏毒性与累及剂量密切相关,可引起 LVEF 下降,QT 间期延长。

        主要有柔红霉素、阿霉素、表阿霉素;阿柔比星、伊达比星、吡柔比星等。单次大剂量用药、静脉注射、纵膈放疗,与环磷酰胺、曲妥珠单抗、紫杉类合用毒性增强。

        1% 患者用药后立刻发生急性心脏毒性,表现为可逆性心脏收缩力一过性下降。1.6%~2.1% 患者在治疗过程中或治疗结束后 1 年内发生亚急性心脏毒性。1.6%~5% 患者在至少 1 年以上发生慢性心脏毒性。

        多柔比星剂量为 500~550 mg/m2   时,心脏毒性发生率为 4%~36%,剂量超过 550 mg/m 时,心衰的发生率显著升高。

         表柔比星是多柔比星的衍生物,抗肿瘤活性与多柔比星相似,但对化疗的耐受性更好、心脏毒性更低。累积剂量 900 mg/m2   时心衰发病率为 3%,累积剂量 1000 mg/m2  时心衰发病率为 10%,剂量越大心衰率越高,900 mg/m2   为最大治疗量。

        此外,患者有如下蒽环类药物累积剂量暴露史则应考虑存在心脏功能风险:阿霉素 > 500 mg/m2、脂质体阿霉素 > 900 mg/m2、表阿霉素 > 720 mg/m2、米托蒽醌 > 120 mg/m2

         2. 曲妥珠单抗 

        4.1% 患者可发生可逆性的心功能不全,与合并使用蒽环相关。

        曲妥珠单抗是常用的靶向药物,心脏毒性发生率为 2%~7%,主要为收缩蛋白(肌原纤维)水平上改变,患者表现为劳力性呼吸困难、肺水肿、外周水肿。

        曲妥珠单抗相关心脏毒性可逆,无剂量依赖性,停药后可恢复,因而大部分患者仅需随诊观察。

         3. 5-Fu

        心脏事件发生率为 1%~68%,通常在用药后 2~5 天发生,68% 患者有心肌缺血的心电图改变。

        曾有报道卡培他滨导致心肌缺血或心肌梗死的病例。卡培他滨导致心肌毒性的发生率为 5.5%,与冠状动脉血栓、动脉炎有关。

        4. 紫杉类药物

         虽然紫杉类药物最常见的不良反应是过敏,但也有约 14% 患者发生了心脏毒性,76% 是窦性心动过速,5% 患者有心肌缺血的表现,无症状时仅需要临床观察。

       预防心脏毒性:心功能监测 

        关注:15 岁以下、60 岁以上、冠状动脉疾病和高血压史、接受多靶点药物治疗的患者。

        转移性疾病患者:在初治前后的无症状期应频繁地监测 LVEF。

        监测心血管风险:5-FU / 紫杉醇输注前 ECG 评估,化疗期间监测生命体征,测肌钙蛋白 I 或 BNP 浓度。

        蒽环类和 / 或曲妥珠单抗辅助治疗:在初治前,治疗的第 3、6、9、12 和 18 个月进行一系列的心功能监测。对于在 15 岁以前开始蒽环类药物治疗,或者在 15 岁之后开始治疗但累积剂量阿霉素 > 240 mg/m或表柔比星 > 360 mg/m2 的患者,推荐治疗后分别进行 4 年和 10 年的心脏功能评估。

高级的心脏功能测试:如压力测试和冠状动脉造影,权衡重新开始积极支持治疗的获益和风险。

       是否停止化疗 

        LVEF 较基线下调 > 15% 且 LFEV ≥ 50% 意味着可继续行蒽环类药物和 / 或曲妥珠单抗治疗。

         1. 蒽环类治疗

          LVEF 下降至 < 50% 需要在 3 周后进行评估。如果证实心功能障碍,则需在化疗同时行左室功能不全(LVD)治疗,后续频繁检查临床和超声心动图。

         LVEF 下降至 < 40% 则停止化疗,改变治疗方案并治疗 LVD。

          患者即使无症状,但在超声心动图中显示 LVD 也须积极治疗:ACE 抑制剂和 β- 受体阻滞剂和早期慢性心衰(HF)治疗(治疗 2 个月内)。

         使用 ACE 抑制剂(依那普利)治疗可以防止 LVEF 降低及相关的心脏事件。

         2. 蒽环类后曲妥珠单抗治疗

         LVEF 下降至 < 50% 需要 3 周后重新评估。如果证实新功能障碍,继续曲妥珠单抗治疗并考虑治疗 LVD,频繁检查临床和超声心动图。

         LVEF 下降至 < 40% 则停止曲妥珠单抗治疗并治疗 LVD。

        治疗期间或之后出现心功能不全的无症状患者, LVEF 水平 ≥ 40% 可予以临床观察。

        左心室功能不全的治疗

        LVD 患者应如其他 HF 患者一样予以标准的基于指南的 HF 治疗。

        1. 有症状的 LVD 

        必须予以 HF 治疗。除非有特殊禁忌症存在,所有 HF 患者及 LVEF < 40% 的患者均须 ACE-I 结合 β- 受体阻滞剂治疗。

         LVEF 水平在 40%~50% 之间的患者,为防止 LVEF 进一步降低或临床 HF 的发展,应考虑 ACE-I。

         2. 无症状 LVD

        所有无症状 LVD 患者及射血分数 < 40% 的患者应使用 ACE-Is(ACE 抑制剂),若 LVEF<50% 也应考虑 ACE-Is。无症状患者和 LVEF < 40% 的患者应考虑 β 受体阻滞剂

        目前心脏专科医师对肿瘤治疗包括药物的使用不太熟悉,考虑心脏毒性这个问题的角度与肿瘤科医师相差很大,而肿瘤科医师对于心脏毒性机制及防治知识也较陌生。因此,强强联合才是王道,让肿瘤患者化疗不再「伤」心。

  评论这张
 
阅读(28)| 评论(0)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017