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2016年01月06日,中心静脉通路导管那些都不是个事  

2016-01-06 12:50:15|  分类: 校园、教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        ESMO指南委员会在Annals of Oncology上发布了癌症患者中心静脉通路建立的临床实践指南,包括经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICCs)、隧道式中心静脉导管和完全植入式设备。由于制定本指南的证据大多来源于不同疾病患者的中心静脉置管(CVCs)实践,因而某些建议可能对癌症患者缺乏特异性。

ESMO临床实践指南分为中心静脉通路的建立、急性并发症及其处理、导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防几个方面。本部分主要介绍导管相关感染及血栓的诊断治疗和预防。

导管相关感染的诊断、治疗和预防

1. 导管相关感染——诊断

(1)抗菌素治疗前应进行血培养 [I,A]

(2)若怀疑导管相关血流感染,应采集来自导管和外周静脉的血液(等体积)进行配对血培养 [II,A]

(3)若无法获得外周静脉血,则应在不同时间点从两个不同的导管腔采血 [III,B]

(4)没有证据支持采集所有导管腔的血液 [III,C]

(5)采血前使用酒精、碘酒或洗必泰酒精(10.5%)进行皮肤消毒 [I,A]

(6)保证充足的时间使皮肤干燥以避免血液污染 [I,A]

(7)若导管出口部位有渗出物,应行拭子培养及革兰氏染色 [III,B]

2. 导管相关感染——治疗

(1)治疗决策应综合考虑患者疾病状态、并存病、导管类型、出口部位感染还是导管相关血流感染、既往抗生素暴露情况、骨髓移植严重性和隧道或输液港感染征象

(2)若怀疑导管相关血流感染,建议血培养结果出来之前使用万古霉素进行经验性抗生素治疗 [II,A]

(3)中毒性肾损害风险高或 MRSA 菌株流行时可用达托霉素,使用万古霉素的最小抑菌浓度 ≥ 2 μg/ml[II,A]

(4)不建议经验性使用利奈唑胺 [I,A]

(5)若症状验证,建议经验性使用抗革兰氏阴性杆菌抗生素(四代头孢、碳青霉烯或β- 内酰胺酶±氨基糖苷类)[II,A]

(6)抗生素选择应依据药敏试验结果 [II,A]

(7)经验性抗生素治疗应考虑耐药风险 [II,A],应根据血培养结果调整抗生素治疗。

(8)危重病人念珠菌血症若出现以下情况:血液恶性肿瘤、新近骨髓移植或器官移植、股静脉导管、多部位念珠菌定植或长期使用广谱抗生素,建议采用棘白菌素(卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净)进行经验性治疗 [III,A]

(9)若患者病情稳定,既往 3 个月未使用过唑类且克柔念珠菌或光滑念珠菌定植风险低,可使用氟康唑 [III,A]

移除 CVC 指征

严重脓毒症,化脓性血栓性静脉炎,心内膜炎,隧道感染,输液港脓肿,48-72 小时处理后血流感染仍然持续或者感染金黄色葡萄球菌、真菌或分支杆菌 [II,A]

抗生素栓疗法

若尝试维持导管,建议应用抗生素栓疗法辅助全身治疗 [II,B]。抗生素栓疗法用于预防和治疗 CVC 感染。用于治疗时不应存在出口位点或隧道感染[II,B]。建议治疗时间 7-14 周[III,B]。理想停留时间应 ≥ 12 小时(最少 8 小时 / 天)[III,C] 且不超过 48 小时。

治疗持续时间

大多数病例在出现感染征象后治疗 10-14 天 [II,B]。导管移除 72 小时后培养阳性或者出现并发症(如心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎),建议治疗 4-6 周 [金黄色葡萄球菌感染—II,A;其它感染—III,C],若出现骨髓炎应治疗 6-8 周 [II,A]。

不同类型细菌感染

1. 凝固酶阴性葡萄球菌

血培养阳性大于 1 次,且样品来源于导管或外周静脉 [II,A]。若无并发症,应采用全身抗生素治疗 10-14 天联合抗生素栓疗法以尝试维持导管 [III,B]

2. 金黄色葡萄球菌

金黄色葡萄球菌感染应移除导管并行全身抗生素治疗 [II,B],治疗应持续至少 14 天,若导管移除后出现血源性并发症或持续菌血症应治疗 4-6 周 [III,B]。由于心内膜炎风险高(25-32%),除非导管移除 72 小时后培养和临床评估阴性,否则应行经食管超声心动图。发生菌血症后 5-7 天应行经食管超声心动图 [III,B]。若使用抗生素栓疗法,应联合全身治疗维持至少 4 周 [II,B]

3. 肠球菌

肠球菌感染可维持导管并行全身抗生素治疗 [II,B]。抗生素首选氨苄西林,若耐药应使用万古霉素 [III,A]。利奈唑胺或达托霉素建议作为三线治疗,根据药敏试验结果选用 [II,B]。粪肠球菌感染发生心内膜炎的风险较屎肠球菌高,但仅在临床出现心内膜炎症状时才能进行经食管超声心动图检查 [III,B]

4. 革兰氏阴性杆菌

建议全身抗菌素治疗 [II,A]。若尝试维持导管应采用抗生素栓疗法 [III,C]。新近感染多重耐药革兰氏阴性菌应采用多联抗生素治疗 [II,A]

5. 念珠菌

真菌感染时应移除 CVC[III,A] 并开始抗真菌治疗 [II,A]

导管相关感染的预防

1. 主要策略:

(1)培训插入及护理导管的医疗人员 [I,A]

(2)CVC 插入过程中采用最大无菌屏障防护 [I,A]

(3)使用 >0.5% 的洗必泰皮肤消毒剂和酒精消毒 [I,A]

(4)避免常规置换 CVC[I,A]

(5)若感染率持续不降,除严格执行其它策略,还应使用抗菌预处理的短期 CVC 和洗必泰预处理的海绵敷料 [I,A]

(6)记录和报告各项要求执行情况,作为质量控制和改进的参考 [I,A]

(7)利用中性压力机械阀接头预防感染 [III,C]

(8)没有证据支持使用抗生素涂层的导管 [II,B],尽管血流感染阳性率高的情况下使用有益

导管相关血栓的诊断、治疗和预防

1. 导管相关血栓——诊断

(1)怀疑血栓形成应行多普勒超声 [III,A](敏感性 56-100%;特异性 94-100%)

(2)若普通超声发现可疑血栓或栓塞,应行静脉造影或其它影像学检查(MRT,CT,增强 MRT 或增强 CT)[III,A]

2. 导管相关血栓——治疗

(1)抗凝治疗首选低分子量肝素,相比维生素 K 拮抗剂,其预防血栓效果更好且出血风险降低 [II,A]

(2)导管正常工作期间,若无并发症或严重 / 急性进展性症状发生风险,应维持抗凝治疗 [III,C]

(3)CVC 不再必需或失去功能,或者存在深静脉血栓、败血症以及不宜长期抗凝的情况,建议短期(3-5 天)后移除导管 [I,A]

(4)单独使用低分子量肝素或其后使用华法林应维持至少 3-6 个月 [I,C]

(5)建议导管到位前使用预防剂量的抗凝治疗 [I,C]

(6)溶栓治疗(尿激酶、链激酶和阿替普酶)会增加血栓风险,不建议作为一线治疗 [I,B]

3. 导管相关血栓——预防

(1)肿瘤患者血栓预防证据不足,应综合考虑抗凝治疗的潜在风险与收益对患者进行个性化处理

(2)不建议预防使用溶栓剂 [I,A]

(3)建议用 0.9% 生理盐水冲管 [III,C]

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