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2016年11月17日,深圳记忆(215)之关键时候不能“掉链子”  

2016-11-17 22:34:28|  分类: 深圳轶事 |  标签: |举报 |字号 订阅

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最近医院的三甲督导检查在各个临床科室之间展开。其中,临床病例检查是科室检查的主要内容之一。对于医疗病历,我历来的原则都是极其重视的,这不仅因为病例是最基本的医疗文书,也是目前临床上唯一可以保护我们的主要内容,由此看来,我们极为需要在医疗文书上下好功夫,只有如此,才是一切医疗的保证。

对于医疗文书的检查,我的原则基本上是亲自核对检查每一册病志,甚至包括检查病志中相关的协议书的内容、签字和日期等细节问题。这样的习惯在大连的时候也是如此坚持的,到了深圳以后,手下的医生都是低年资临床医生,说实话,对于这些医生的病例书写还真的是有一些心理不是很放心。除了水平的因素以外,我也隐约的发现,目前的医生没有查房时候做记录的习惯,这就与我们那时做小医生的习惯明显不同,因此说,现在的小医生做得临床病例记录很难以反应出临床查房的真实水平。这正是应了医院张天峰副院长的那句话:

“罗湖医院的病例水平就是住院医师水平”

就在几天前,就在医院内部督查血液内科的时候,张天峰副院长在抽查病例的时候,顺便看了一下我们科的病例,说来也巧,就在检查的病例中,发现了张庆医生的一份病志在入院前三日的病例中少了一天的记录,吴倩医生的一份病例由于患者入院时候正好赶上首先处理病志里的危急值,这样就出现了危急值记录时间在前,大病志记录时间和首次病程记录时间在后的局面。对于后者,我还可以认为这是对于危急值得处理当属紧急处理事件,需要优先靠前处理,真实的记录和时间差异是符合医学诊疗的顺序,大病例在后,时间上的差异并不影响到病志记录时间的问题,也算得上如实记录医疗文书的典型表现。但是,对于张庆的失误则是无论如何我也无法理解的,这就是在工作中出现的典型错误和问题了。对此,我也在全科范围内给予了批评。并再次强调了病例书写的重要性。

就在第二天晚上的下班后,我还在医生办公室检查病志的时候,正好赶上质控科的杨林主任来病房也是进行医疗文书的检查,看到我没有走,也在看病历,就是相互诉说了一下“苦水”。这时候,我也算是顺手的将我的“科主任工作日记本”给了杨林主任看一下,那里正好有我最近一次查看科室医疗病例的检查结果记录。这样的“顺手”工作在此时候给他看一下,既是旁证,也是直接证明了我作为科室主任也是在进行病志的检查。如此来说,这也算是一个无奈之举吧。

 

 

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