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kevin的博客

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2016年11月20日,深圳记忆(218)之不食人间烟火的大咖  

2016-11-20 10:09:41|  分类: 深圳轶事 |  标签: |举报 |字号 订阅

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昨天,在广州参加肝胆肿瘤专科学术年会,课间几个无聊的讲者惹得我有空看看微信,只见“精准医学微信群”里有大连的王刚写下一个咨询的内容,后边就是引发了大家的一系列的激烈讨论。

“咨询一下,有个患者,考虑肺癌。支气管镜活检病理提示慢性炎症,但组织做二代测序做出EGFR突变,怎么考虑这个结果?是病理漏检还是正常体细胞也有突变?”

此时,有人给出主意“再做一次病理检测”。对于大连中山医院的病理水平,我是心里有数的,因此也就是打趣的回了一个“中山的病理你懂的”。这时候,也有回复王医生询问的问题的“理论上正常组织不会有EGFR突变”,“体细胞发生驱动基因的突变,导致细胞转化。那么,理论上应该能检测出驱动基因的突变啊,驱动基因的突变是前提”

就在此时,群里某位精准医学的大咖也在群里对王医生发出了不同声音,或者说是质疑的声音:“支气管镜活检病理提示慢性炎症,为什么要做二代测序???@天之蓝”

这时候,有人帮忙解释到:“估计是临床极度怀疑肿瘤,但是病理一直取不到”,“推测是高度怀疑肺癌,气管镜没出报告就直接送NGS了。以免耽误后续治疗”,“EGFR突变可能在癌前病变就出现”

王医生也是进一步做了解释:“高度怀疑肺癌。同步送检。”

就在此时,那位大咖立即表达了自己的观点,而且态度也是十分之强烈:“过度诊断~......创造"指南"

在此后的几个人的对话,都是对于研究的病理进行了一系列的讨论。“国内的病人希望病理一出马上治疗,这点和美国不同”,“基本上一个初诊的病人从入院诊断到治疗一般在10天内。而NGS现在一般都一周以上出报告”

    此时,那位大咖又发表了自己的意见:“肿瘤是慢性病,要以循征为基础尤其是病理诊断及TNM,不应是救火试的,花2-3天时间先把问题全面搞清楚后,再做相应的方案.......活检病理结果1-2天应没问题!......看来还需要受培训呀”

此时,也有几个同行的共同的意见是“建议再做一次气管镜,取不同点的病理组织”

对于这样的结果,王医生显然有一些顶不住气了,这样,就来了一句:“都按指南来?考虑过国情吗?”

大咖对于这样的结果自然无法理解,也在自己的原则基础上立即给予了最为强烈的回复:“病理活检+NGS同步送检??国情??.......no......都这样国情,无意义的NGS检测谁埋单??

王医生的回复:“家属要求,是医生能抵制的住吗?”

此时,立即在群内也有其他人回复:“现今的问题是各大检测公司忽悠得太厉害,我们临床医生必须得把住关,不能在没有病理证实的情况取一块组织就做各种检测,如果不信任自己的病理科,临床大夫也必须要求你送检单位证实你所取组织含有目标组织或细胞,不然出来一些假性结果浪费钱不说,误判误导才是最严重后果,谁也负不起这个责任”。当然,这样的结果也得到了那位大咖的再次高度认可。

王医生对于这样的回复也感到很多的无奈:“再说了,问的问题就是癌前病变或之前阶段到底能不能检测出驱动基因的突变.......只是探讨一个问题.......都是按照指南来,那就啥也不用思考了”

对于王医生的这样的解释和询问,在群里又产生了很多的讨论,大家的主要焦点都在于所谓的精准,规章和规则以及准则方面。

此后,大家的回答几乎已经不再是一个单纯的技术的问题,而是形成了一个对于临床医生工作的讨伐或者是一种全批判的否定。大家貌似共同的观点就是拿着所谓的“规范”,“规矩”,“指南”在说话,完全是脱离了临床的实际情况,更似乎不把自己放置在人间,每一个人仿佛都面对的是“真空人”一般。他们只是强调着行为的“不规范就是不规范”貌似只有如此才是“谢谢您主持公道@王行富”。

应该说,对于目前的社会上的各大检测公司在临床检验上的忽悠成分太多,这样的忽悠甚至已经超出了原有的科研、社会、临床的实际。这就是需要我们临床医生必须得把住关,不能做没有依据的检测。同时,对于检测必须本着临床的实践情况,以患者的利益为第一位。这些都没有任何错误,但是,我们的社会实际就是如此的现实,对于这样的现实临床,也是我们无法逾越的临床障碍。

对于这样的结果,在群内可以明显感到临床派的无奈和病理派的斤斤计较。也就形成了一种似乎无法调和的局面。对于这样的情况,我也是有一些看不过眼了,也就是在我一个临床医生的角度,说出我自己的认识和想法:

    “这就是一个即特殊,又具有普遍性的案例,作为临床医生,我们必须考虑的面对临床患者的诊疗,患者在首诊后可以三个月不诊治,吃中药,练气功,什么规范的诊疗都不做,这也都是司空见惯的事情,当有一天出现症状或者问题的时候,想治疗就是一天也不能等的急迫。这就是临床上出现检查上这样问题的主要原因。作为病理科医生,坚持技术的诊查原则没有任何问题,因为你们接触的是病理资料,不是活生生具有思维的患者,这也许就是中国的实际情况,因此说,实际就是实际,规则还是规则,建议此种情况下在考虑到国家目前的国情的情况下,加强病情交代和结果可能的前提,最大限度遵守规范和制度。尤其对于那些大牛级医疗机构的大咖们,有的时候是无法理解大多数基层,欠发达地区医疗机构临床医生的苦楚。一家之言,欢迎指正!”

这时候,很多人把观点转向了诊疗的时限,“支气管镜或肺穿刺等小标本,送检48小时内就可以出常规病理结果了,治疗效果与预后好坏真的不差这两天。患者对临床医生的依从性远远大于对病理医生的依从。所以临床把好了关,就会减少许多过度诊疗”

“说了半天,还是说的遵守所谓的秩序问题。核心的问题呢?”

“这就是精准医学时代面临的困惑,组织病理虽然能确定疾病诊断,但指导治疗不够,分子病理尚不能明确疾病诊断,但能指导部分靶向治疗。同意你的分析”

301病理?免疫组化需要几天?”

“各家时间不同吧?我们是出了常规后,如果需要开免疫组化,第二天下午就可以出免疫组化结果”

应该说,这些都是那些具有很好条件的“北上广”的大咖级医疗机构可以完成的工作,但是,他们是否可以想象那些在中国最为普遍的最大多数的基层单位,哪些单位是没有这样的条件的,就如大家所说:“我们科的常规分子检测是4个工作日,二代测序是8个工作日出结果。”,“301医院和基层医院对患者的说幅度不一致,很多医院的组化每周只做两次或者一次,你可以考虑他们出结果的时间是多少,因此,这也是出现这样问题的原因”

也正是这样,那些大咖们的想法是@天之蓝?病人需要教育,医治也讲缘分。病人不依从,你又何必治他”,说的如此的轻巧,试问,有几个基层的医生会有上述的口气和魄力,除了北上广的医生,谁还会有这样的大口气?这样也立即引发大家的再次争论,

“是啊,我们也是四个工作日。但要刨除周六和周日”,“基层医院患者是老大”,“患者在301可以给你医生下跪,到了基层医院就是可以拍你的桌子”

对于这样的结果,大家的争论越来越明确了,“现在为什么强调真实实验研究,不就是为了刨除理想化状态吗?”

“真实世界总是那么美好,现实世界却又是那么的现实,原本是一个技术问题的探讨,现在成了一个社会问题。你们慢慢讨论吧,我的去打和患者“话疗”了!”

王医生也无奈的说了最后一句话:“就想问一下各位专家,到底癌前病变或之前状态有没有驱动基因的变化”

也有了最后一句纯科学上的回复:“有手术大标本病理,癌旁组织也可以有EGFR突变!这目前来说,没有Data说明有意义!”

我也打趣饿的说了一句:“要的就是你这一句话,后边的都是副产品。”

 

 

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