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日志

 
 

2016年11月05日,中国进展期乳腺癌共识指南:进展期乳腺癌的治疗  

2016-11-05 21:03:24|  分类: 肿瘤诊治消息 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        在 2013 年出版的《首届中国进展期乳腺癌共识指南(草案)》(CABC1)的基础上 ,本指南进一步更新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则、相关的定义、疗效的评估、不良反应的管理及不同治疗方法的基本策略等内容;专家组系统阅读国内外各种关于进展期乳腺癌的临床研究(包括回顾性的资料分析),整理并总结了各种相关指南,召开会议组织专家进行了多次讨论,将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文,为从事乳腺癌专业的医生,尤其是以治疗进展期乳腺癌为主要专业的医生,提供参考。 
         不同类型乳腺癌的治疗 
         1. ER 阳性 /HER2 阴性进展期乳腺癌 
         目前认为,激素受体阳性乳腺癌是一种慢性疾病,患者的生存时间长、预后好。大部分这类患者对内分泌治疗敏感,治疗获益大,因此,推荐首选内分泌治疗。但是,对于存在内脏危象、症状严重、明确存在内分泌治疗耐药的患者,如果其在内分泌治疗阶段出现疾病进展,可以首选化疗,以便快速减轻或缓解临床症状,控制肿瘤发展,改善生活质量。 
         也有部分专家认为 ,即使是激素受体阳性的患者,也可以优先选择化疗,之后序贯内分泌治疗以维持治疗效果,患者也可能会获益。所以,辩证地考虑患者的治疗获益并使其经历更少的不良反应,是临床选择治疗的基本原则 。 
         (1)常用的内分泌治疗药物  选择性雌激素受体调节剂:他莫昔芬 、托瑞米芬 、氟维司群 ;芳香化酶抑制剂:依西美坦 、来曲唑 、阿那曲唑 ;逆转内分泌耐药或联合内分泌治疗的靶向药物:依维莫司、CDK4/6。 
         (2)优先化疗还是内分泌治疗 优先内分泌治疗的条件 :无病生存时间大于 2 年 ,没有内脏危象,无症状或症状很轻。优先化疗的条件:无病生存时间小于 1 年,内脏危象,症状严重。介于上述两者之间的情况选择个体化治疗。通常建议给予患者更少的化疗,或者更少的化疗周期。 
         (3)选择内分泌治疗的一般状况  如果没有内分泌耐药的证据或没有快速减轻肿瘤负荷的需要,即使患者存在内脏转移,内分泌治疗也是激素受体阳性进展期乳腺癌患者的首选治疗。根据治疗的反应和患者的情况,可以进行 2~3 线的内分泌治疗。医生在为进展期乳腺癌患者选择内分泌治疗的药物时,一定要考虑患者在辅助内分泌治疗阶段使用的内分泌药物的治疗时间和耐药情况。 
         (4)化疗联合内分泌治疗       目前尚无报道患者可自此类治疗中获得生存益处,因此,专家组不建议内分泌治疗和化疗的联合应用。 
         (5)内分泌治疗药物的应用       绝经后的患者, 一线内分泌治疗可以选择芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor,AI)、氟维司群 、他莫昔芬或托瑞米芬。通常会优先选择芳香化酶抑制剂,存在芳香化酶抑制剂治疗禁忌证、曾行芳香化酶抑制剂辅助内分泌治疗且无病生存时间短、或因经济原因不能接受芳香化酶抑制剂治疗的患者,可考虑给予他莫昔芬或托瑞米芬 。 
         氟维司群是雌激素受体拮抗剂,有两种给药方式,即每 4 周 250 mg 和每 4 周 500 mg。大剂量氟维司群能显著延长患者的 mPFS(23.4 个月:13.1 个月),且耐受性良好。因此,大剂量氟维司群(每 4 周 500 mg)目前也被推荐用于绝经后患者的一线内分泌治疗。 
         (6)绝经前患者通常采用他莫昔芬  如果患者辅助阶段应用过他莫昔芬,也可以考虑卵巢功能完全抑制(包括药物性卵巢功能抑制),去势后加用芳香化酶抑制剂 。这里要强调的是:对 45 岁以下、未绝经的患者,在给予药物性卵巢功能抑制加用芳香化酶抑制剂时要慎重,要检测激素水平(雌二醇和卵泡刺激素);因为如果卵巢功能不能被完全抑制,该疗法的效果不佳。 
         (7)绝经后芳香化酶抑制剂治疗进展的患者 芳香化酶抑制剂治疗后进展的乳腺癌患者,可以根据患者的实际情况,考虑以下几种治疗。 
         A 非甾体类芳香化酶抑制剂(来曲唑、阿那曲唑)治疗失败后,依维莫司联合依西美坦是有效的治疗方式;对内分泌治疗失败的患者,依维莫司也可以联合他莫昔芬、来曲唑和氟维司群 。2012 年 7 月 20 日,美国 FDA 基于 BOLERO-2 研究的结果批准了依维莫司联合依西美坦用于非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失 败的绝经后激素受体阳性 、 HER2 阴性的晚期乳腺癌患者。使用依维莫司治疗应权衡其疗效和不良反应。患者接受依维莫司治疗的主要不良反应是口腔溃疡和肺间质纤维化;对于口腔溃疡在用药时就要预防,包括口腔淡盐水漱口,及时治疗口腔溃疡等。总之,应根据具体情况进行个体化治疗。 
         B 大剂量氟维司群(每 4 周 500 mg)。 
         C 可以换用另一类芳香化酶抑制剂。如非甾体类芳香化酶抑制剂(来曲唑、阿那曲唑)治疗失败后,可以考虑换为甾体类芳香化酶抑制依西美坦治疗,反之亦然。 
         D 使用他莫昔芬或托瑞米芬。 
         E 孕激素也可作为一种治疗选择。 
         (8)维持治疗       进展期乳腺癌患者化疗后的内分泌维持治疗,在临床实践中被广泛应用,是一个合理的选择。 
         (9)激素受体阳性和 HER2 均阳性的患者  此类患者可以接受内分泌治疗联合抗 HER2 的治疗(如曲妥珠单抗、拉帕替尼等) 。
          2. HER2 阳性进展期乳腺癌 
         靶向治疗药物的特点是高效、低毒、患者的耐受性好,能选择性地杀死肿瘤细胞,而对正常组织的影响较小。最早被应用于临床的抗 HER2 的靶向治疗药物是曲妥珠单抗。一项转移性乳腺癌一线治疗的 Ⅲ 期临床研究显示,化疗联合曲妥珠单抗与单纯化疗治疗患者的 TTP 分别为 7.4 个月和 4.6 个月(P < 0.001),反应的时间分别为 9.1 个月和 6.1 个 月(P < 0.001),OS 分别为 25.1 个 月 和 20.3 个月(P < 0.01);基于该临床研究结果 ,曲妥珠单抗于 1998 年被美国 FDA 批准用于转移性乳腺癌的一线 治疗。 
         另一篇文献报道曲妥珠单抗治疗者的 mOS 被提高到 3.5 年(3.0~4.4 年)。曲妥珠单抗治疗早期乳腺癌可将 10 年的无病生存率从 62.2% 增加到 73.7%;治疗转移性乳腺癌可以提高患者的 OS,有些患者可以获得更长的生存时间。
          2002 年曲妥珠单抗在中国上市 ,随后针对 HER1 和 HER2 的小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼也在中国上市,其他的抗 HER2 治疗药物还有帕妥珠单抗 、T-DM1。 
         这些药物应用的一般原则是:患者尽可能早地接受抗 HER2 的治疗,除非有禁忌证 。 
         (1)ER 阳性 /HER2 阳性的乳腺癌  可以选择内分泌治疗联合抗 HER2 的治疗 ,且无论是曲妥珠单抗还是拉帕替尼联合内分泌治疗都能显示出无进展生存时间的获益,特别是无化疗时间的延长。 
         (2)抗 HER2 治疗失败后抗 HER2 药物的选择  因为对 HER2 通路的持续抑制是有益的 ,所以抗 HER2 治疗联合化疗或内分泌治疗失败后,患者通常会继续接受抗 HER2 的治疗,至于是继续使用同一种抗 HER2 的治疗,还是选择另一种抗 HER2 的治疗,要根据之前治疗有效的时间而定。 
         (3)进展期乳腺癌抗 HER2 治疗的时间  这种需维持的时限,尤其是对处于缓解阶段的疾病,目前仍不明确。 
         (4)曲妥珠单抗  因帕妥珠单抗尚未在中国上市,目前的一线治疗方案仍是化疗联合曲妥珠单抗 。在辅助治疗和新辅助治疗阶段接受过曲妥珠单抗治疗,不影响复发转移后曲妥珠单抗的使用。 对曲妥珠单抗治疗进展的患者,医生通常会根据治疗的周期数考虑曲妥珠单抗的继续使用, 而仅改变联合用药,如化疗或内分泌治疗;也可以选择 T-DM1、拉帕替尼联合卡培他滨或曲妥珠单抗联合拉帕替尼 。除临床试验外 ,曲妥珠单抗通常不与蒽环类药物联合应用,因其会增加心脏毒性 。 
         (5)拉帕替尼       该药通常被用于曲妥珠单抗治疗失败的患者,尤其是曲妥珠单抗治疗中出现脑转移的患者,常用方案为曲妥珠单抗联合拉帕替 尼。一项国际多中心Ⅲ期临床试验(EGF100151)评价了拉帕替尼联合卡培他滨的疗效,入组曲妥珠单抗治疗失败、既往接受过含蒽环或紫杉类药物治疗的患者,将患者随机分为拉帕替尼 / 卡培他滨联合治疗组和卡培他滨单药治疗组;结果显示, 联合治疗组患者的 mTTP 为 27.1 周 ,单药治疗组 为 18.6 周(P < 0.001);提示拉帕替尼联合卡培他滨可以用于曲妥珠单抗治疗失败的 HER2 阳性乳腺癌。 
         (6)帕妥珠单抗  HER2 阳性转移性乳腺癌的一线治疗,可以选择化疗 / 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗联合治疗方案。CLEOPATRA 研究结果显示 ,一 线治疗中, 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗 / 多西他赛联合组患者的 mPFS 显著优于曲妥珠单抗 / 多西他赛组(18.5 个月: 12.4 个月 ,P < 0.001),1 年生存率分别为 23.6% 和 17.2%;证实化疗 / 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗联合方案较化疗 / 曲妥珠单抗方案有明显的生存获益, 特别是对于既往未使用曲妥珠单抗的患者。另有研究结果显示帕妥珠单抗不能单独发挥作用,而需要与曲妥珠单抗联合应用。 
         (7)T-DM1  该药对曲妥珠单抗一线治疗失败的转移性乳腺癌有生存益处。EMILIA 研究比较了 T-DM1 和拉帕替尼 / 卡培他滨方案在二线治疗中的疗效 ,证实曲妥珠单抗一线治疗失败的 HER2 阳性乳腺癌可优先选择 T-DM1。美国 FDA 于 2013 年 2 月正式批准 T-DM1 作为治疗 HER2 阳性进展期乳腺癌的药物。 
         综上所述,对于 HER2 阳性乳腺癌患者,化疗 / 曲妥珠单抗 / 帕妥珠单抗的联合是最佳的一线治疗方案。鉴于帕妥珠单抗未在中国上市且费用昂贵,目前推荐的一线治疗方案仍是化疗联合曲妥珠单抗;没有化疗适应证的激素受体阳性患者,也可考虑接受曲妥珠单抗或拉帕替尼联合内分泌治疗。对于曲妥珠单抗治疗失败的 HER2 阳性乳腺癌 ,T-DM1 是最佳的治疗选择 ,但是 T-DM1 也没有在中国上市。因此,可以选择拉帕替尼联合卡培他滨,或继续使用曲妥珠单抗,仅更换化疗或内分泌治疗方案,也可以考虑曲妥珠单抗联合拉帕替尼的双靶向治疗。 
         3. 三阴性乳腺癌 
         (1)三阴性乳腺癌特殊性 三阴性乳腺癌复发率高。一项研究总结了 787 例三阴性乳腺癌患者的资 料,其中位复发时间为 30.2 个月(4~110 个月),2 年内发生复发的患者占 36.3%,2~3 年内发生复 发的患者占 27.8% 。辅助治疗阶段曾接受蒽环类和紫杉类药物治疗的三阴性乳腺癌患者,如果不能入组临床试验, 可以考虑接受以铂类药物为基础的治疗。国外也有指南推荐 ,既往未用过蒽环类和紫杉类药物治疗的三阴性局部晚期乳腺癌患者,可以首选蒽环类和紫杉类药物化疗 。
          (2)BRCA1/2 突变与含铂的化疗 BRCA1/2 突变乳腺癌患者仅占全部乳腺癌患者的 3% ~5%, 因此 ,很难开展针对 BRCA 突变转移性乳腺癌的大规模临床试验。目前,在新辅助治疗领域,有部分研究探讨铂类药物对 BRCA 突变乳腺癌的作用。 结果显示 ,铂类药物可使 BRCA 突变乳腺癌患者的病理完全缓解率显著提高。 一项研究用顺铂新辅助治疗 BRCA1 突变的患者 ,获得 61% 的 pCR 率。 而在 43 例存在 BRCA 突变的患者中, 卡铂治疗组患者的客观有效率显著高于多西他赛治疗 (68.0% :33.3% ,P = 0.03) 。 
         该研究提示,在未选择的三阴性乳腺癌中,卡铂并不显著优于多西他赛 ,但在 BRCA1/2 突变患者中卡铂治疗可能存在优势。 
         化学治疗 
         1. 化疗适应证 化疗适应证为:激素受体阴性的患者,有症状的内脏转移患者,激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者。
         2. 化疗方式的选择 联合化疗和单药序贯化疗都是合理的选择。 基于现有数据,专家组推荐优选单药序贯化疗;对于病情进展迅速、存在内脏危象或需要迅速缓解症状、控制疾病进展的患者,可选择联合化疗。国内专家认为:化疗药物的联合应用及序贯应用在临床工作中均可选择,已有多项研究表明患者对单药序贯治疗的耐受性更佳,且 OS 相似。 
         3. 化疗药物选择的一般原则 如果没有禁忌证 ,既往未接受过蒽环类或紫杉类药物辅助治疗的患者,通常选择蒽环类或紫杉类药物为基础的化疗方案,其他可选择的药物有长春瑞滨、吉西他滨 、卡培他滨 、脂质体多柔比星和白蛋白结合型紫杉醇 、顺铂和卡铂等。 
         4. 化疗中需要特别关注的问题 对蒽环类药物耐药或出现蒽环类药物的剂量累积毒性(如心脏毒性)而未用过紫杉类药物的患者,后续化疗通常选择以紫杉类药物为基础的方案,也可以选择紫杉类单药方案。 对于 HER2 阳性的局部晚期乳腺癌患者,专家组建议序贯使用蒽环类药物与抗 HER2 药物, 不建议同时联合使用。对在辅助治疗中使用过紫杉类药物的患者, 特别是无病生存时间至少超过 1 年的患者 ,一线治疗时可再次使用紫杉类药物。
          5. 化疗有效后的维持治疗 专家组建议:应该根据对每位患者具体情况的评估结果予以个体化的治疗,包括对每种方案持续时间(周期数)的评估和对患者能否接受多线化疗的评估。有荟萃分析表明:一线治疗的持续时间长可轻度延长患者的 OS,可显著延长 PFS;所以这种治疗可持续应用直至疾病进展或出现不可耐受的不良反应(不可耐受的不良反应应由患者和医生共同判定) 。 目前,大量临床试验已证明卡培他滨适合用于维持治疗,其还具有口服给药、 应用方便的特性。此外,针对激素受体阳性的患者,内分泌维持治疗也是很好的选择。
          6. 靶向治疗药物与化疗的联合 在晚期乳腺癌的治疗中 ,抗 HER2 的靶向治疗可以联合化疗,贝伐珠单抗也可以联合化疗,但要谨慎应用,注意选择合适的患者。 
         7. 单药序贯化疗 E1193 是一项随机对照临床研究 ,评价单药序贯化疗对比联合化疗一线治疗转移性乳腺癌的疗效,共纳入 739 例患者,被随机分为多柔比星 / 紫杉醇联合治疗组、多柔比星治疗进展后序贯紫杉醇治疗组和紫杉醇治疗进展后序贯多柔比星治疗组三个组。结果显示,联合治疗组的客观有效率和中位至治疗失败时间均显著优于单药序贯治疗组(两种序贯治疗组间的差异无统计学意义),三组患者总生存时间的差异无统计学意义,但联合治疗组的不良反应发生率显著增高。 
         另外,2013 年的一项荟萃分析显示 :单药序贯化疗有改善无进展生存时间的优势;虽然联合化疗组客观有效率显著增高(RR = 1.16,95% CI 1.06~1.28;P = 0.001),但并未明显改善无进展生存时间,且粒细胞缺乏性发热风险显著增高(RR = 1.32,95% CI 1.06~1.65;P = 0.01)。 
         其他的靶向治疗 
         1. 贝伐珠单抗 
         贝伐珠单抗联合化疗一线或二线治疗转移性乳腺癌,仅改善无进展生存时间,并没有改善总生存时间,且目前没有贝伐珠单抗疗效的预测因子。 美国 FDA 先批准后又撤回了贝伐珠单抗用于乳腺癌的治疗。欧洲药品管理局人用医疗产品委员会目前批准的适应证包括:①贝伐珠单抗联合紫杉醇一线治疗转移性乳腺癌;②不适合紫杉类和蒽环类药物治疗的转移性乳腺癌,可考虑给 予贝伐珠单抗联合卡培他滨一线治疗。因此,贝伐珠单抗仅可作为一线治疗或二线治疗的一种选择,并且不推荐其在二线以上的治疗中使用 。 
         2. 依维莫司 
         依维莫司是哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制剂。基础研究显示依维莫司能够逆转内分泌治疗耐药。基于 BOLERO-2 研究的结果 ,2012 年 7 月 20 日 ,美国 FDA 批准依维莫司联合依西美坦治疗非甾体类芳香化酶抑制剂治疗失败的绝经后激素受体阳性、HER2 阴性的晚期乳腺癌患者。BOLERO-2 研究是一项随机、双盲、安慰剂对照的 Ⅲ 期临床试验 ,纳入了 724 例上述适应证的绝经后女性患者。 结果显示:中位随访 18 个月,依维莫司联合依西美坦组患者的中位无进展生存时间较安慰剂联合依西美坦组显著延长(7.8 个 月:3.2 个 月 ;HR = 0.45,95% CI 0.38~0.54; P < 0.0001),独立中心评估的结果分别为 11.0 个月和 4.1 个月(HR = 0.38,95% CI 0.31~0.48;P < 0.0001),且无论是整体人群还是前瞻定义的各个亚组(包括内脏转移的患者 ,在辅助治疗完成后 12 个月内复发的患者)都得出类似的结果。 但联合依维莫司在增强疗效的同时也增加了口腔炎、 贫血和呼吸困难等不良反应事件的发生率,最常见的 3~4 级不良反应事件为口腔炎(8% :1%)、 贫血(6%  : < 1%)、呼吸困难(4%:1%)、高血糖(4% :< 1%)、疲 乏(4% :1%)和 肺 炎(3% : 0)。因此,医生为患者选择依维莫司联合芳香化酶抑制剂治疗时要权衡疗效和不良反应,根据具体情况给予个体化治疗。
          3. CDK4/6( Palbociclib) 
         2015 年 3 月 2 日,美国 FDA 批准 Palbociclib 联合来曲唑作为 ER 阳性 /HER2 阴性绝经后晚期乳腺癌的初治方案。 Palbociclib 单药初治 ER 阳性 / HER2 阴性绝经后晚期乳腺癌时,将患者的无进展生存时间从 10.2 个月延长到 20.2 个月 。 
         4. PARPi  
         2014 年 12 月,PARPi 被美国 FDA 批准用于治疗 BRCA1/2 突变的卵巢癌患者 ,虽然还没有批准乳腺癌的治疗 ,但有临床研究显示其对 BRCA1/2 突变的乳腺癌也有效。 
         不能手术的局部晚期乳腺癌 
         1. 诊治原则 
         针对不能手术的局部晚期乳腺癌患者 ,首先要给予粗针穿刺活检,以明确病理诊断,并使用免疫组化法检测 ER、PR、HER2 和 Ki-67 等生物学标志物;另外,还要予以全面的分期检查。因为此类患者容易存在远处转移,所以专家组推荐优先选择胸部 CT 检查和腹部 CT 检查,而不是胸部 X 线平片和腹部超声检查,也可以考虑 PET CT 检查。 局部晚期乳腺癌的治疗应强调多学科综合治疗,包括全身性治疗、手术和放疗,目的是获得局部控制和长期生存。 
         2. 新辅助治疗后的手术治疗 
         经全身治疗和(或)放疗等有效的新辅助治疗后,部分患者可获得手术机会。大部分患者可以进行乳腺切除联合腋窝淋巴结清扫术,小部分疗效较好的患者可以考虑进行保乳手术。此外,即使全身治疗效果较好的患者,也推荐进行乳腺切除联合腋窝淋巴结清扫术。
          3. 局部晚期炎性乳腺癌的治疗 专家组建议:局部晚期炎性乳腺癌的治疗可与局部晚期非炎性乳腺癌相似,首先选择全身治疗;此类患者不推荐术后立即给予局部重建手术, 即使获得病理学完全缓解,也需给予局部放疗(胸壁和淋巴结引流区)。
          特殊转移部位的治疗
          1. 肝转移
          目前亟需前瞻性 、随机对照临床试验来评价乳腺癌肝转移局部治疗的价值。因为尚无随机对照临床试验的数据提示肝转移病灶的局部治疗能够延长患者生存时间,所以在进行局部治疗前,医生必须告知患者这一事实。局部治疗仅适用于身体状况好、转移部位局限于肝、无肝外转移病灶且全身治疗效果好的患者;要综合考虑各种治疗方式,包括手术、立体定位放疗、肝内灌注化疗或其他治疗方式。 有文献报道,39 例乳腺癌肝转移患者接受肝转移灶切除术,中位随访 60 个月,从肝的病灶切除开始计算,患者的无病生存时间和总生存时间分别为 29.4 个月和 43.0 个月。1 年、3 年、5 年生存率分别为 84.6% 、64.1% 和 38.5% ,提示外科手术切除能延长此类患者的长期生存时间 。
          2. 恶性胸腔积液
          恶性胸腔积液需要全身治疗联合或不联合局部治疗。胸腔积液的患者必须进行胸腔穿刺来明确诊断,有症状的患者建议接受胸腔积液引流。 恶性胸腔积液患者虽然可以考虑接受胸腔灌注药物治疗,包括顺铂 、博来霉素 、生物调节剂等 ;但其最佳治疗方式仍有待临床试验的进一步探索。          3.  胸壁和区域淋巴结复发
          (1)手术治疗
           胸壁转移或区域淋巴结复发的患者很可能同时存在远处转移,因此,要接受包括胸部、腹部和骨骼检查在内的全面分期检查。当 评估结果提示手术风险小且可行时,此类患者可接受手术治疗。
          (2)放射治疗
       复发区域未经放疗的患者可接受局部区域的放疗。复发区域做过放疗的患者, 胸壁复发区域的再次放疗仅适用于个别患者。
          (3)药物治疗
       针对仅局部复发而无远处转移的患者,在局部手术联合或不联合放疗治疗后,建议行化疗、内分泌治疗和(或)抗 HER2 治疗的全身治疗。 在首次出现局部复发的患者中 ,激素受体阴性患者进行全身化疗可以改善预后,激素受体阳性患者进行内分泌治疗可以改善预后。 全身治疗方式的选择应根据肿瘤生物学特征、既往治疗情况、无病生存时间和患者自身因素(如伴随疾病和患者意愿等)来决定。
          (4)姑息治疗
       对不能进行根治性局部治疗的患者,姑息性的全身治疗应遵循转移性乳腺癌的治疗原则。这些患者也可接受姑息性的局部治疗。
          4. 骨转移
          (1)药物治疗
           有骨转移的转移性乳腺癌患者应在全身治疗中常规联合使用骨改良药物(如双膦酸盐、地诺单抗)。          
         (2) 手术或放疗
           当骨转移灶引发患者持续的或固定部位的疼痛时,需进行影像学检查以明确病理性骨折的发生情况(将要发生或已发生)。如 果病理性骨折位于长骨,可予以外科固定及后续放疗,并需要进行整形外科的评估。如疼痛部位没有明确的骨折风险,可进行放射治疗。
          5. 脑转移
          (1)脊髓压迫的处理
       脊髓压迫属于肿瘤急症,如出现相应的神经系统症状及体征时,应立即检查并进行处理。医生应对可能受压的部位及邻近部位进行充分的影像学检查,推荐采用 MRI 检 查。一旦出现脊髓压迫,需要急诊外科(神经外科或整形外科)评估是否予以外科减压;如不能实施减压 / 固定术,可予以急诊放疗或椎体成形术。
          (2)某些特殊情况的处理
          对孤立的或数目有限的、有切除可能的脑转移灶,可进行外科切除或放射治疗,对某些不可切除的脑转移也可进行放射治疗。
          (3)局部治疗的选择
           HER2 阳性脑转移的转移性乳腺癌患者的生存时间可长达几年,应避免治疗所致的长期毒性作用。在合适的情况下(如脑转移灶的数目较少),不良反应较小的局部治疗(如立体定向放疗)相对于全脑放疗可作为首选。
          (4)脑转移的发生情况
           转移性乳腺癌患者脑转移总的发生率为 5%~16%,且不同亚型间的发生率不同 ,三 阴性乳腺癌和 HER2 阳性乳腺癌脑转移的发生率较高。
          (5)脑转移的主要治疗原则           
         乳腺癌脑转移药治疗的效果有限,主要依靠放射治疗及外科治疗。一部 HER2 阳性乳腺癌脑转移治疗指南推荐的主要原则包括:
          A 预后良好且仅有单个病灶的脑转移患者,可根据转移灶的大小、手术切除的可行性和有无症状,选择下述5种方式进行治疗:局部手术联合术后放射治疗;立体定向放射治疗(stereotactic radiosurgery,SRS);全脑放射治疗(whole brain radiotherapy,WBRT),联合或不联合 SRS;分次立体定向放射治疗 (fractionated stereotactic radiotherapy,FSRT);SRS,联合或不联合 WBRT。治疗后,推荐每 2~4 个月进行 1 次脑部 MRI 检查以监测脑转移情况。
          B 预后良好且转移灶数目有 限 (2~4 个)的患者,治疗选择包括:有症状且较大病灶的手术治疗联合术后放疗,对其他较小的病灶则行 SRS;WBRT,联合或不联合 SRS;SRS,联合或不联合 WBRT,对直径 > 3~4 cm 的病灶行 FSRT;对直径 < 3~4 cm 的病灶行局部切除联合术后放疗。具体治疗的选择取决于转移灶可否切除和有无症状。
          C 存在弥漫性病灶或广泛转移但预后相对较好的患者,以及有症状的软脑膜转移患者,可采用 WBRT。
          D 预后较差的患者,指南建议采用 WBRT、最佳支持治疗和 (或)姑息治疗。 支持治疗和姑息治疗 专业的支持治疗和姑息治疗,特别是控制症状的治疗,在进展期癌症的治疗中发挥至关重要的作用。该领域主要关注的是有效的镇痛治疗,包括使用足量的吗啡。疼痛治疗药物,如吗啡及其具有较高性价比的衍生物,对肿瘤相关症状的控制十分重要。

         来源:丁香园”。
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