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2016年02月26日,儿童体内惊现「兽用」抗生素?这些耐药菌你不可不知  

2016-02-26 16:52:38|  分类: 科普教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

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         近期,「儿童体内发现兽用抗生素」的一则新闻刷爆了各大朋友圈和微博,到底是什么回事呢?

复旦大学最新的研究表明,2013 年中国抗生素使用量约占世界的一半:其中 52% 为兽用,48% 为人用。课题组认为,来自食品或环境中的抗生素暴露是长期低剂量暴露,这可能是儿童肥胖的因素之一。

原来,只是抗生素中「人用」、「兽用」的比例问题。虽然有喧哗取宠的嫌疑,但是也揭露了一个十分严峻的现状——长期低剂量的抗生素暴露。

长期低剂量的抗生素暴露带来的不仅仅是肥胖问题,还很可能是临床中耐药菌日益增多的重要原因。而在无法改变兽药滥用的情况下,我们能做的只有合理用药,才不至于「明日将无药可用」。

多重耐药菌(MDRO)指对通常敏感的常用的 3 类或 3 类以上抗菌药物,同时呈现耐药的细菌。

临床常见的多重耐药菌(MDRO)有

       产 ESBLs(超广谱 β 内酰胺酶)肠杆菌科细菌

多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)

        多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

        下面我们将一起来看看这些耐药菌的最新耐药情况(2014 年中国 CHINET 细菌耐药性监测)及用药选择。

产 ESBLs 肠杆菌科细菌

肠杆菌科细菌是临床细菌感染中非常常见的一种,这种细菌本身并不可怕,一般的抗菌药物即可搞定。但是其耐药品种十分棘手:产 ESBLs 肠杆菌科细菌,即配备了「武器」(ESBLs:超广谱 β 内酰胺酶)。

这种酶的厉害之处就在于,其能水解青霉素类、氧亚氨基头孢菌素(包括三、四代头孢)及单环酰胺类氨曲南。所以,可以说一般的抗菌药物,如头孢(三、四代)、青霉素类,对它无效,这时,就需要更为「高级」的抗菌药物登场了。

耐药情况

产 ESBLs 肠杆菌科细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌(不是肺炎链球菌哦!)最为常见。与 2013 年相比,大肠埃希菌中产 ESBLs 株增多,上升至为 55.8% ,但克雷伯菌属中略有减少,下降为 29.9% 。肠杆菌科细菌中均出现少数碳青霉烯类耐药株,以肺炎克雷伯菌为最多,其对亚胺培南和美罗培南的耐药率均>10%。

用药选择

对于此类细菌,必杀技是碳青霉烯类。(点击查看:碳青霉烯类抗菌谱详解)。同时,由于 ESBLs(超广谱 β 内酰胺酶)可被 β-内酰胺酶抑制剂所抑制。所以临床中,往往采用碳青霉烯类+ β-内酰胺酶抑制剂的「组合拳」。

除此之外,还可选用头霉素类、多粘菌素、替加环素、喹诺酮类和氨基苷类。氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗,可作为重症感染的联合治疗。

多重耐药-铜绿假单胞菌

多重耐药铜绿假单胞菌可能涉及多种耐药机制,其中包括:

武器制造:产生 β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶,可水解 β 内酰胺类及氨基糖苷类抗菌药物。

修补漏洞:膜通透性下降,使抗菌药物对细菌渗透能力降低,这对除了多粘菌素外的所有抗生素都有效。

迷惑敌人:靶位改变,使药物不能与酶-DNA 复合物稳定结合而失去效力,主要针对氟喹诺酮类抗菌药物。

建立城墙:生物被膜形成,加强防护能力。而大环内酯类抗菌药物可抑制生物被膜形成。

药情况

值得注意的是,根据 CHINET 结果显示,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率,已经高于青霉素类和头孢菌素类。其对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为 26.6% 和 24.3%。对 2 种酶抑制剂复方制剂、环丙沙星、头孢他啶、和哌拉西林的耐药率< 20%。对多黏菌素 B 和阿米卡星的耐药率分别为 2.4% 和 9.4%。

用药选择

一般推荐联合用药:

1. 抗假单胞菌 β-内酰胺类、氨基苷类、抗假单胞菌喹诺酮类,这三种中任意两种联用。

2. 双 β-内酰胺类治疗,如哌拉西林/他唑巴坦+ 氨曲南。

3. 若是泛耐药铜绿假单胞菌导致的肺部感染,推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。

4. 病情较轻可考虑单用上述药物。

多重耐药-鲍曼不动杆菌

鲍曼不动杆菌对 β-内酰胺酶类抗生素、氨基糖甙类抗生素、氟喹诺酮类抗生素等,均可产生耐药性。其能携带多种耐药基因,还能传递、接受耐药基因而获得多种耐药谱,因此,临床多见多重耐药菌株。

耐药情况

2005 年中国 CHINET 显示,不动杆菌属(鲍曼不动杆菌占 93.0%)对亚胺培南、美罗培南的耐药率均超过 30 %。而令人惊讶的是 10 年后的 2014 这个数值迅猛上升至 62.4% 和 66.7%。除此之外,其对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和米诺环素的耐药率分别为 37.7%、47.4% 和 49.7%。部分菌株对多黏菌素 B 的耐药率<2%,对其他测试药的耐药率多在 50% 以上。

用药选择

由于 β-内酰胺酶抑制剂——舒巴坦,对不动杆菌属细菌具抗菌作用,故多选用含舒巴坦的复合制剂。部分菌株对多黏菌素 B 的耐药率<2%,故推荐多粘菌素 B 或 E、替加环素、舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类等。碳青霉烯类耐药率较高,宜结合药敏选用。氟喹诺酮类和氨基苷类一般不单独用于经验性治疗,可作为重症感染的联合治疗。

耐甲氧西林金葡菌

这种也就是大名鼎鼎的 MRSA,由于其耐药机制是多重的,因此耐药谱非常广泛。其对现有的 β-内酰胺类抗生素,如青霉素类和头孢菌素类均不敏感,对氯霉素、林可霉素、氨基糖甙类、四环素和大环内酯类抗生素及喹喏酮类亦不敏感。万古霉素等糖肽类抗生素几乎成为治疗 MRSA 感染的最后一道防线。

耐药情况

金葡菌中甲氧西林耐药株(MRSA)的平均检出率为 44.6%。对 β-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株(MSSA)。而需要注意的是,92% 的 MRSA 对复方磺胺甲噁唑是敏感的。

用药选择

对于一般的患者,可选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、克林霉素等单药治疗,必要时可考虑联用利福平、磺胺甲恶唑等治疗。值得注意的是我国 MRSA 对红霉素、克林霉素耐药率高,因此不建议用于 MRSA 感染的治疗。

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