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kevin的博客

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日志

 
 

2016年04月12日,细节决定成败  

2016-04-12 08:43:15|  分类: 校园、教育 |  标签: |举报 |字号 订阅

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     抽胸水为什么会造成循环衰竭?凶险的复张性肺水肿

      有问:抽胸水为什么会造成循环衰竭?回复:

     ?1. 看你抽胸水的性质、量、颜色、速度,抽的量大或者速度过快会加重心脏负担导致循环衰竭。

     2. 抽液速度过快,患者精神过度紧张,体质,基础疾病等因素,都可引起复张性肺水肿。

     3. 主要是由于抽得过快过多,使原本习惯的平衡胸腔内的压力远小于外周压力。类似于虹吸作用,大量的外周血被吸入肺引起肺水肿。

     过快过多未告知,放胸水并发肺水肿

      3 个放胸水并发肺水肿的病例,应引起我们的重视:

      1:病人从外院转入,多发伤:1. 胸外伤,多发性肋骨骨折,左侧大量胸腔积血;2. 脾包膜内破裂。已治疗 10 天,未进行胸腔闭式引流,在进行放胸管前使用速尿 10 mg iv,地塞米松 10 mg iv,10 秒左右即引出 1200 mL 暗红色血液,立即夹管,病人出现复张性肺水肿征象:大汗淋漓,刺激性干咳,胸闷,氧饱下降,心率加快。

       这时加快补液速度,同时再予地塞米松 10 mg iv,症状慢慢好转,30 分钟后完全缓解。7 天后痊愈出院。

       2:患者,男性,67 岁,酒精性肝硬化伴进行性呼吸困难。胸片示右侧大量胸腔积液(图 A)。怀疑肝性胸水,遂行胸腔穿刺术,抽出胸水 1500 mL。4 小时后,患者出现咳嗽、呼吸急促、心动过速等症状,听诊右侧肺部可闻及爆裂音。血氧饱和度 82%,胸部 CT 示右肺散在实变影及磨玻璃样阴影(图 B),提示复张性肺水肿。予利尿剂治疗,并通过储氧面罩进行高流量氧疗,情况逐渐好转。4 天后,CT 显示水肿完全消退(图 C)。

屏幕快照 2016-04-08 上午9.17.49.png

      3:某日中午,一同事放了管就忙去吃饭了,也没交代患者及家属放多少,人家放了两袋,每袋 800 多 mL,2 个小时没到就放完了,结果晚上就出现肺水肿了。粉红色泡沫痰,很经典的,让我永远难忘,教训啊!

     发病机制尚不明,疾病诱因均相关

     复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷,经胸腔闭式引流或肿瘤切除术,解除对肺的压迫,使萎陷肺得以复张,患侧肺或双肺在短时间内(数分钟至数小时内)发生急性肺水肿, 称为复张性肺水肿, 病死率为 20% 左右 。

     复张性肺水肿是急性间质性肺水肿,病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿 。其发病机制目前还不十分清楚, 但普遍认为肺萎陷的程度、时间长短、肺复张速度、胸腔引流(排气、排液)速度过快、一次量太大、或应用负压吸引等为主要诱因, 其年龄也可能是复张性肺水肿的诱因之一 。

     肺毛细血管通透性强可能是导致复张性肺水肿的主要原因。复张性肺水肿液中蛋白质含量高, 与血浆中的蛋白比为 0.73, 而肺毛细血管嵌压正常。多为单侧发病,也可累及对侧,临床表现与心源性肺水肿十分相似,一般诊断并不困难。

    临床诊断并不难,3 项表现即明确

    以下表现中的 3 项以上即可做出诊断:

    1. 有胸腔积液、积气等肺受压萎陷病史;

    2. 有胸腔引流或手术肺急性复张诱发;

    3. 肺复张后短时间出现呼吸困难的临床表现, 如剧烈咳嗽、咳出或吸出大量白色或粉红色泡沫样痰或液体, 呼吸急促浅表;

    4. 患者单侧或双侧肺有细小水泡音、心率增快;

    5. 若麻醉恢复期则表现自主呼吸浅快, 气管导管咳出或吸出泡沫样痰或粉红色液体;

    6. SpO早期不稳定, 继而持续下降;

    7. 影像学检查患肺遍布点状、片状模糊阴影;

    8. 特殊检查有血液浓缩, 肺内分流, 低氧血症, 代谢性酸中毒等。

    正确认识加预防,5 个要点要牢记

    复张性肺水肿的治疗应以预防为主,并做到早发现、早诊治、早治疗。降低复张性肺水肿的发病率和死亡率,关键在于正确认识本病,尤其一些年老体弱、恶性肿瘤、慢性重症脓肿等病人,多有低蛋白血症和低氧血症,一旦发生复张性肺水肿易导致多器官功能衰竭造成死亡。为预防复张性肺水肿,在临床工作应注意以下诸点:

    1. 对于胸腔积液、积气,尤其大量积液、积气,肺长时间受压萎陷者,抽积液、积气和胸腔闭式引流的速度要慢,并间断夹闭引流管或用输液夹调控引流量,首日排液量 ≤ 1000 mL。有人提出肺被压缩 7 天以上,首次排液量 ≤ 1000 mL,首次抽液在 500 mL 左右,首次排气量 ≤ 3/4 压缩容积;第 2 天排液量 ≤ 2000 mL,排气是可以随意的;

    2. 严格掌握胸腔闭式引流负压吸引的适应证,若需负压吸引,其压力不超过 20 cmH2O(1. 96 kPa);

    3. 开胸手术双腔管麻醉时,要间歇性双肺通气,避免术侧肺长时间萎陷。麻醉苏醒过程中,最好手控气囊复张肺,速度要慢,潮气量适中;

    4. 大量排气、排液、引流气体、液体时或术后,要密切观察病人,凡短时间内发生胸闷、气短、心悸、持续或频繁咳嗽,要高度警惕复张性肺水肿的发生。立即停有关操作,并可向胸内注入 200 mL 左右的气体或液体;

    5. 控制输液量和输液速度,密切观察尿量,必要时做中心静脉压监测及床头 X 线胸片。

    诊疗重点有 4 点,早诊早治是关键

    复张性肺水肿的诊疗重点在于维持病人有足够的氧合和血流动力学的稳定。主要措施有:

    1. 保持呼吸道通畅。采用患侧向上的侧卧位,以利于排痰,对病情不同者分别采用吸引器吸痰,纤维支气管镜吸痰,气管插管或气管切开吸痰等方法。

    2. 给氧及呼吸支持治疗。对轻度低氧血症者吸氧后即可纠正,鼻导管及面罩给氧时,吸氧浓度 ≥ 50% , 同时加入祛泡剂,如 50% 酒精。若病情较严重,已行气管插管和气管切开者,选用呼吸末压正压机械通气,压力为 5.0 cmH2O(0.49kPa),以维持肺泡开放,降低由于肺泡表面活性物质不足所致的肺泡表面张力过大,改善通气 / 血流比例失衡,并减少肺内分流,减少肺毛细血管跨膜压和血流成分漏出,提高氧分压到临床可以接受的水平。

    3. 维持血容量。深静脉置管,监测中心静脉压(CVP),有效控制输液量和输液速度。

    4. 应用肾上腺皮质激素,增加肺毛细血管膜的稳定性,同时应用利尿剂、强心、氨茶碱等药物, 并纠正水电解质和酸碱失衡。

   复张性肺水肿很凶险,经验要铭记

    碰到过 2 例「肺复张性肺水肿」,分别为肺大疱术后和胸腔闭式引流术后,他分享了几点体会:

    症状:与急性左心衰竭极其相识,也会出现咳粉红色泡沫痰的症状,以及咳嗽、气急、紫绀等;但通常没有引起左心衰竭的病史,CVP 通常也不高。常见于被压缩的肺迅速扩张后的几小时,似乎肺压缩的时间越长,扩张的越快,发生肺复张性肺水肿的机会就越大。

    预防:在肺压缩特别严重的气胸或大量胸腔积液的病人,胸穿每次抽气或抽液量不宜过多,以 800 ~ 1000 ml 为宜。若行闭式引流,切忌一下子完全开放,更忌负压吸引!在这些病人,胸穿或胸腔闭式引流后静注少量激素,可预防肺复张性肺水肿。

     处理:与急性左心衰竭的处理基本一致,需要强调的是:必须控制补液量,加强利尿,运用激素常对病人有利。若经药物治疗、吸氧后,病人病情仍进行性恶化,应当机立断行气管插管呼吸机辅助通气,须给予 PEEP 以利于肺泡内液体的重吸收。

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