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2017年02月27日,深圳记忆(310)之窝心的病历管理  

2017-02-27 18:23:00|  分类: 深圳轶事 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       记不住是什么由头,医院最近对于运行病历和终末病历的检查和管理都很是突出,连着几次的大会、小会上进行教育、宣传和说明,外加上还要开展迎接三甲的病历评比大赛的实行。医院的三甲办公室也特例的从临床科室抽调了两位正高职称医生分别负责医院运行病历的检查,其中我们科室的马恩奇主任医师就是主要负责内科病历管理的。

其实,先不说三甲检查这个由头,就是在平素的时间里,我们科室对于病历的检查还是比较严格,抓的比较紧的。我除了会利用隔三差五的结余时间加强病历的检查,还会在日常的查房过程中,常规的检查和病历修改、审核还是会不间断的时常进行的。几次下来,有的时候我甚至是对每一份病历进行逐页,逐段的修改,也算是辛苦至极。在这样的检查过程中,我也明显的感受到很多我们自己科室的问题,总的来说,就是临床一线医生的惰性比较强,更多的是极大的依赖电脑的模板和拷贝临床检验资料的功能,这样就缺乏对于病例资料的整理,加工和再分析的主动过程,如此,在阅读病历的时候很多的病历书写内容就如同嚼蜡一般。

对于目前的病历来说,大多数单位都是使用电脑机打病历,这样可以最大限度减轻临床医生的工作压力和工作负担,此外,病历的电子化也是很好的满足临床的识别,使用,存储,交流等。但是,在目前的电子病历使用过程中,很多的问题都出在版本的拷贝和资料的机械性复制。这样的机械过程也使得我们的临床医生几乎不需要动脑筋,只是进行机械的工作。与之同时,这样的内容也使得他们没有很好的利用这样的计算机时代的方便再与自己的知识储备相结合,如此,就使得病历记录成为了流水账,没有了任何的味道可言。有的时候,甚至会觉得有的病历的书写呈现出来的是“不可理解”,“不可理喻”。

在认真和学会病历材料加工整理方面缺乏以外,还有的就是我们医生的知识储备方面的问题。对于目前的临床医生貌似很少能够用心的去看书,尤其是学习那些基础知识方面的内容,把基础的研究内容很好的融入到自己的日常工作之中。此外,还有一个环节就是大家对于一些经典内容学习不够扎实,由此,在日常的查房过程中,即便是我在查房的时候很好的将相关的内容给予他们介绍,但是,这样的环节中,我却没有看到他们很好的对于查房内容的记录,查房中基本上处于“左耳进,右耳出”的状态,等到再书写病历的时候,其书写的内容和质量就是可想而知了,这些也往往是我最为郁闷的内容之一,无奈之一。也许这也是体现出当今年轻医生浮躁心理的通病。

尽管事情如此,事情还是要继续做,

“窝心,我的病历修改”

“窝心,我的病历管理”

 

高文斌主任医师、教授

专家诊时间:每周一、周三的上午,8:30-12:00

门诊地址:深圳市罗湖区友谊路47号,罗湖医院门诊楼2层第20号诊室(深圳罗湖医院肿瘤科专家诊室、精准医学门诊)

病房查房时间:每周二、周四的上午,9:00--11:30(此时间段无法接受门诊患者,如果需要看,只能等待查房结束)

注意事项:就诊患者请务必带上你的全部临床资料,病历和影像学资料
        提前电话预约:0755-25650005-总机转2315(门诊);

                           0755-82646002(办公室)

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