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2017年06月02日,深圳记忆(393)之主张实用  

2017-06-02 14:27:31|  分类: 深圳轶事 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       书写病历历来是内科医生的抱怨,内科医生每天都要消耗大量的时间用在病历的书写上,难怪有很多人误以为内科医生的工作就是书写病历,以至于很多时候其他事情可能会没有时间去完成,或者是挤压其他工作的时间来书写病历,患者多或者周转速度加快的时候也算是可以达到疲于奔命的状态了。

记得自己还是在大连的时候,在2009年以前我们还没有采用电子病历,如此情况下,一切的工作都是有手工完成,如此,书写的速度就成为工作效率的一个很重要的指示,按照那时候北方病历的书写规则,一个新入院的患者需要书写很多材料,几乎是格式化的内容,一个大病例、首次病程记录和24小时内主治医生查房记录,这样一共约6页纸左右的文字,这个被称为“三大件”的文书,在我书写时间大约需要40分钟左右。如此的书写速度算是极快的,其他医生一般会应用1个小时或者70-80分钟左右。由此可想而知,如果赶上哪一天收上2-3个患者,那样内科的医生岂不是忙的一塌糊涂,其他的事情也几乎是什么也别做了。如此这般,我们也有了一些“对策”,有的时候在闲暇的时候,我就会拿来记录纸写一些保准会住院的患者的住院病历,如此也算的上是打一个提前量,这样的工作虽说不符合临床实际的要求,好在,肿瘤内科患者,尤其是那些接受术后辅助化疗或者病情变化不是很大的,也是一个不错的应对方式。

没有电子病历的手写病历,的确也是基本功的很好反应和锻炼的机会,只是这里边太多的都是程式化的内容,实话说,大家在心底里都也有一些厌倦了,无奈归无奈,事情就是这样,我们还得按照要求来做。今天有的时候,每每偶得一份原始书写的手写病历,那种亲切感不觉得油然而生,这其中绝不是电子病历所能替代的。

来到深圳以后,纵观南方病历,其形式和模式上与大连为代表的北方病历均具有了很大的变化。其病历的主要内容都是框架式的,实用性的内容,这样的改变应该说从根本上还是将临床医生解放了出来,那些完全是形式上的内容,在深圳的病历里看不见了,更多的还是记录一些病情的具体变化,诊疗要点。事情都有他的两面性,如此的简化病历,倒在有时候让大家有了一些懒惰,真的是能省则再省,如此的结果就是会让我也觉得不可以了。

在这样的情况下,我也会对于病历的管理给予他们最为实际工作的内容,也会与地区特征给予对应的改变。这其中最为突出的内容就是对于“病历三日归档”问题。在大连的时候,我们的病历采用的是“病历一日归档”,即患者出院后第二日即收交病历,如此,也不考虑是节假日的因素,即便如此,我们的工作还是很好的都完成了。来到深圳后,这边的病历执行的是“病历三日归档”,即便是三日,还会把节假日等刨除计算日期之外。应该说,南方的医生已经是很幸福了,即便是如此,罗湖医院的“病历三日归档”在三甲检查前还是达到了60%左右,如此看来,这样的标准也是“越松越松”,临床医生们几乎紧张不起来。

面对这样的情况,结合我们科室医生的数量、出入院患者数量等因素,我决定在科室里实行“病历一日归档”,这样的“一日”归档管理是与医院的管理具有一定差异的。那就是,一线住院医生必须在患者出院后一日完成病历,并将病历上交自己的对应审校医生手里,如此实行科室内部二次病历审查,此关结束后,再在第三日上交病历到我这里,如此经过包括自己在内的三轮审核、审校,一份病历的质量就可以得到最大化的提高,层层审查过程中,对于病历的问题给予纠正,也是提高病历质量,保证医疗安全的较好的办法。

科室的病历管理成为当务之急,也是与目前深圳特区医疗管理条例的颁布直接相关的,自今年的元旦开始,患者已经可以完全调阅目前运行病历或者终末病历的全文,这其中当然还包括有原来不允许复印的主观病历部分,如此的严峻形势在我看来,医生们在患者面前已经是“一丝不挂”了,原有的那一丝“遮羞布”也荡然无存,如此更需要我们当不断的完善自己,加强自己。

 

    高文斌主任医师、教授

    专家诊时间:每周一、周三的上午,8:30-12:00

    门诊地址:深圳市罗湖区友谊路47号,罗湖医院门诊楼2层第20号诊室(深圳罗湖医院肿瘤科专家诊室、精准医学门诊)

    病房查房时间:每周二、周四的上午,9:00--11:30(此时间段无法接受门诊患者,如果需要看,只能等待查房结束)

    注意事项:就诊患者请务必带上你的全部临床资料,病历和影像学资料。
        提前电话预约:0755-25650005-总机转2315(门诊);

                              0755-82646002(办公室)

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