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2017年07月10日,深圳记忆(433)之重拳出击  

2017-07-10 11:36:24|  分类: 深圳轶事 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       日前,医院在周会上公布了罗湖区卫计局派员来我院对“公立医院病历综合质量评价”的反馈结果。此次进行专项检查是在我们事先不知道的情况下进行的。罗湖医院抽查的20份病历中,有我们科室的1份病历,属于临床CD型病例。我们肿瘤内科被抽检的病历在整体上没有什么大的问题,因此说,检查的结果还是比较真实、可信的,也是很好的反应了我们的日常管理和工作水平。

此次检查的重点就是终末病历的质控检查,检查中也发现了目前病历书写过程中共同的问题,那就是病历内容的“拷贝”,大家没有使用自己的头脑来分析问题,而是采用简单化的拷贝病历来处理我们的日常工作,如此,在工作中也出现了大量的低级错误。此外,在此次检查中,未抽检到我们的疑难、危重及死亡病历,因此说,这也在某种程度上降低了我们病历的复杂性和全面性。

在本次检查中的“病历拷贝”现象很是严重,应该说,不只是我们医院,这种电子病历的拷贝现象在全国各级、各例医院里已经达到了泛滥成灾的地步。如何来解决这些问题,都是我们面临的主要内容。其中在首次病程记录、首次主治医师查房记录则属于重灾区,此外,病程记录里边的拷贝现象也是非常严重的。

自己也曾经做过小医生,也是一步一步从小医生走上来的。对于这些拷贝的问题,我想不能单纯用一个懒惰的问题来说明。这其中还有更多的是对病历的整体把握,综合分析的能力问题,更加说明也有我们医生的知识储备的问题。但就着首次病程记录里的“病例特点”这一项来说,他就是一个典型的反应临床医生的基本功的内容。同时,它也反映了一个医师的技术水平,水平高者,书写的条理清楚、讨论有理有据,分析透彻明了,处理得当。水平低者,特点不明确、杂乱无章、讨论空洞无物、分析不透彻、说理不强,甚至可能出现南辕北辙的问题,更谈不上给患者提供很好的处理。

记得最近一段时间里,我也是反复的强调大家务必在实际工作中注重病历的归纳总结工作,就是从首次病程记录,主治医师查房的内容和水平上抓起,我甚至要求大家自己想办法来处理文字的拷贝问题,没有任何理由的必须做到文子的改变。如此说法在某种程度上可能会有些不讲理,但是,面对着目前的情况,这样的检查也只能硬性的规定下去。试想,如果没有我们前期的严格管理,相信今天也不会在此次检查中获得这样一个比较满意的成绩。此外,这样的检查结果也反映出我们科室的医疗水平,管理水平。

在此情况下,科室也出台明确的规定,把全科室人员奖金浮动的整个“1.0”奖金作为检查的奖惩金,一个月下来,如果5本病例里出现拷贝病历问题和拷贝痕迹,分配到个人的浮动奖金“0.25”就自动归零了,如此的奖惩目的绝对不在于罚款,希望如此的重拳出击可以在我们既往的管理上,把我们的病历提高到一个新的水平,在未来的检查中不再惧怕。成为查不倒的标准病历。

 

    高文斌主任医师、教授

    专家诊时间:每周一、周三的上午,8:30-12:00

    门诊地址:深圳市罗湖区友谊路47号,罗湖医院门诊楼2层第20号诊室(深圳罗湖医院肿瘤科专家诊室、精准医学门诊)

    病房查房时间:每周二、周四的上午,9:00--11:30(此时间段无法接受门诊患者,如果需要看,只能等待查房结束)

    注意事项:就诊患者请务必带上你的全部临床资料,病历和影像学资料。
        提前电话预约:0755-25650005-总机转2315(门诊);

                              0755-82646002(办公室)

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